Rechtsprechung
   BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R   

Volltextveröffentlichungen (5)

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    SGB V § 106 Abs. 5 S. 8
    Arzneimittelregress wegen Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

Kurzfassungen/Presse (2)

Sonstiges

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

Verfahrensgang




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Wird zitiert von ... (6)  

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R  

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger

    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5. 2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des Prüfungsausschusses bzw der Prüfungsstelle (stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5. 2011 aaO).

    Da nach der Rechtsprechung des Senats der Regress wegen (unzulässiger) Verordnung von Leistungen, die durch das Gesetz oder Richtlinien aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, somit bereits in die originäre Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V fällt (zur Zuordnung zu § 106 SGB V siehe BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 26; vgl auch BSG vom 11.5. 2011 - B 6 KA 13/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), hätte § 48 Abs. 1 BMV-Ä bei enger Auslegung insbesondere des Tatbestandsmerkmals "aus der Leistungspflicht ... ausgeschlossen" weitgehend bloße deklaratorische Bedeutung; konstitutive Bedeutung im Sinne einer Übertragung weiterer Entscheidungskompetenzen in Fällen eines "sonstigen Schadens" käme der Norm dann allein hinsichtlich der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen zu.

    Dieser Interpretation des § 48 Abs. 1 BMV-Ä steht nicht entgegen, dass das Krankenversicherungsrecht an verschiedenen Stellen ähnlich formulierte Vorschriften enthält (etwa in § 31 Abs. 1 Satz 1 oder § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V), die enger interpretiert werden (zu § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V siehe BSG, Urteil vom 11.5. 2011 - B 6 KA 13/10 R -).

  • LSG Sachsen, 30.05.2012 - L 1 KA 13/11  
    Denn auch insoweit gilt, dass der Beschwerdeausschuss mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig wird (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 Rn. 16 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32; Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 37 - kritisch zur Rechtsfigur des "eigenständigen zweitinstanzlichen Verwaltungsverfahrens" vor dem Beschwerdeausschuss: Clemens in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl., Rn. 368) und somit an die Stelle des Prüfungsausschusses tritt.

    Dem steht nicht entgegen, dass der Beschwerdeausschuss nicht nur mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig wird, sondern sein Bescheid auch denjenigen des Prüfungsausschusses ersetzt (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 Rn. 16 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32; Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 37).

    Zwar ist Gegenstand der sozialgerichtlichen Nachprüfung von Entscheidungen im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich nur der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 Rn. 16 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 Rn. 16; Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 5/92 - BSGE 74, 59, 60 f. = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22).

  • SG Marburg, 15.12.2010 - S 10 KA 597/09  

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - abgekürztes Verwaltungsverfahren bei Abgrenzung

    Die Regelung des § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V ist als Ausnahmevorschrift grundsätzlich eng auszulegen (Anschluss an SG Berlin, Urt. v. 17.03.2010 - S 83 KA 651/08 - juris, Revision beim BSG anhängig unter dem Aktenzeichen B 6 KA 13/10 R).

    Die Kammer folgt insoweit dem Urteil des SG Berlin vom 17.03.2010 - S 83 KA 651/08 - juris (Revision beim BSG anhängig unter dem Aktenzeichen B 6 KA 13/10 R).

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  • SG Düsseldorf, 18.05.2011 - S 2 KA 231/10  

    Vertragsarztangelegenheiten

    Die Zielsetzung der zum 01.01.2008 neu eingeführten Regelung geht dahin, den Beschwerdeausschuss von Entscheidungen zu entlasten, die eher technischen Charakter haben und ganz überwiegend in der Umsetzung eindeutiger normativer Vorgaben bestehen (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - gemäß Terminbericht Nr. 23/11).
  • SG Berlin, 27.04.2011 - S 71 KA 93/11  

    Vertragsärztliche Versorgung - Regress wegen der Verordnung onkologischer

    Zur Begründung wird insofern vollumfänglich auf die Entscheidung der 83. Kammer des Sozialgerichts Berlin vom 17. März 2010 - S 83 KA 651/08 (veröffentlicht unter Juris, Revision anhängig beim BSG unter dem Aktenzeichen B 6 KA 13/10 R) verwiesen und zur Vermeidung bloßer Wiederholungen von einer weiteren Darstellung der Gründe abgesehen.
  • SG Düsseldorf, 18.05.2011 - S 2 KA 188/10  

    Vertragsarztangelegenheiten

    Die Zielsetzung der zum 01.01.2008 neu eingeführten Regelung geht dahin, den Beschwerdeausschuss von Entscheidungen zu entlasten, die eher technischen Charakter haben und ganz überwiegend in der Umsetzung eindeutiger normativer Vorgaben bestehen (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - gemäß Terminbericht Nr. 23/11).
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