Rechtsprechung
   BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R   

Volltextveröffentlichungen (6)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - Begriff der Krankheit - Nichtanwendung der Rechtsprechung zur Transsexualität - Einschränkung der Behandlungsalternativen verfassungsgemäß

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • NWB SteuerXpert START

    SGB V § 12 Abs. 1 Satz 1, § 27 Abs. 1 Satz 1

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Kurzfassungen/Presse

  • aok-business.de (Kurzinformation)

    Krankenversicherung: Bei Brustoperationen halten sich die Kassen zurück

Verfahrensgang

  • SG Marburg, 27.08.2002 - S 6 KR 202/99
  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

Zeitschriftenfundstellen

  • BSGE 93, 252


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Wird zitiert von ... (83)  

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R  

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

    Versicherte können Krankenbehandlung wegen Entstellung nur beanspruchen, wenn sie objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (Weiterentwicklung von BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R = BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3).

    Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl zB BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 4;… BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64 jeweils mwN; zum Verhältnis zu den Ansprüchen aus dem SGB IX vgl BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R - RdNr 18 f, Adaptionsmaßnahme, zur Veröffentlichung vorgesehen).

    Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (stRspr, vgl zB BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 6;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).

    Zutreffend hat das LSG zudem darauf hingewiesen, dass die Brustvergrößerungsoperation nicht dazu dient, Funktionsmängel wegen fehlenden Drüsengewebes zu beheben (vgl dementsprechend BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 5).

    Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung zB das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert (BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 6).

    Dagegen hat er erkennende Senat bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen (…vgl BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5) und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 6).

    Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anormalität an einer Entstellung leidet, ist in erster Linie Tatfrage (…vgl BSG SozR 3-1750 § 372 Nr. 1; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 6).

    Nach der auch vom LSG zitierten Rechtsprechung des erkennenden Senats können psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau nicht begründen (vgl BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 7 ff).

    Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden soll (vgl BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 9 mwN;… BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 6 mwN).

  • BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R  

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf …

    Unter einer "Krankheit" im Rechtssinne versteht die Rechtsprechung des BSG einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (…stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 RdNr 10; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 4;… BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64, jeweils mwN).

    Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (…stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).

    a) Die Rechtsprechung des BSG verneint die Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (…vgl nur BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5;… BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f, jeweils mwN).

    Für eine solche Annahme besteht jedoch kein Anlass (…BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 9).

    Der Gesetzgeber hat durch Schaffung des TSG bestätigt, dass der Befund der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt (BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 11).

    Auch unter Geltung des SGB V ist eine solche Ausnahme mit den in der Rechtsprechung entwickelten Grenzen anzuerkennen (noch offengelassen: BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3 [1. Senat], RdNr 11).

    Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führen nicht dazu, dass Betroffene Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer möglichst großen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der GKV vorgegebenen allgemeinen Grenzen haben (vgl bereits BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 11).

    Von einer hieraus resultierenden Entstellung ist hinsichtlich ihrer Geschlechtsorgane nach der aufgezeigten Rechtsprechung nicht auszugehen (…vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).

  • OVG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2011 - 1 A 527/08  

    Erteilung einer Kostenzusage für eine Beihilfe zu der beabsichtigten beidseitigen …

    vgl. BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119 = juris Rn. 10 ff., vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 13 f., und vom 10. Februar 1993 - 1 RK 14/92 -, BSGE 72, 96 = juris Rn. 16.

    vgl. BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119 = juris Rn. 13 ff., vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 14, und vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R -, juris Rn. 15.

    vgl. ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R -, juris Rn. 13 f. (Transsexualität), und vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119 = juris Rn. 16 ff. (Operation zum Brustaufbau); Beschluss vom 20. Juni 2005 - B 1 KR 28/04 B -, juris Rn. 5 (Transsexualität); Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 15 ff. (brustvergrößernde Operation), vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1 /02 R -, BSGE 90, 289 = juris Rn. 12 (Applikation eines Magenbandes bei Adipositas-Krankheit), vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -, BSGE 82, 158 = juris Rn. 27 (Implantation einer Hodenprothese), vom 10. Februar 1993 - 1 RK 14/92 -, BSGE 72, 96 = juris Rn. 19 ff. (beidseitige Beinverlängerung) unter ausdrücklicher Abgrenzung zum Urteil vom 6. August 1987 - 3 RK 15/86 -, BSGE 62, 83 = juris Rn. 10 ff. (geschlechtsangleichende Operation bei Transsexualität, wenn dies die einzige Möglichkeit der Hilfe ist).

    vgl. ebenso für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119 = juris Rn. 18, vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 17, und vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1 /02 R -, BSGE 90, 289 = juris Rn. 12 .

    vgl. BSG, Urteile vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R -, juris Rn. 14, vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119 = juris Rn. 18, und vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 17 und 18 sowie insbesondere auch die dort im Einzelnen angeführten und ausgewerteten medizinischen Erkenntnisse.

    vgl. u.a. BSG, Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 19, und vom 10. Februar 1993 - 1 RK 14/92 -, BSGE 72, 96 = juris Rn. 21.

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