Die Brustreduktion war auch nicht erforderlich, um Schäden der Wirbelsäule des Halteapparates und Muskelverspannungen zu behandeln, so dass insoweit dahinstehen kann, welche Anforderungen an die Notwendigkeit von operativen Eingriffen zur mittelbaren Behandlung von Krankheitserscheinungen zu stellen sind (vgl. dazu LSG NRW…, Urt. vom 26.02.2004 - L 5 KR 207/02 -, unter Bezugnahme auf BSGE 85, 56 und BSG SozR 4-2500 § 137c Nr. 1; ebenso offen gelassen jetzt vom BSG Urt. vom 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R -).

Aufgrund des körperlichen Erscheinungsbildes ist eine solche von der Rechtsprechung nur in besonderen Ausnahmefällen anerkannt worden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S. 254 - Kahlköpfigkeit der Frau - BSG SozR 2200 § 182 Nr. 11 - angeborene schwere Gesichtsmißbildung - jetzt bestätigt von BSG Urt. vom 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R; B 1 KR 3 und 23/03 R -).

Körperliche Eingriffe sind zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur zur Behebung regelwidriger Körperzustände durchzuführen (…ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. SozR 3-2500 § 39 Nr. 5;… SozR 3-2200 § 182 Nr. 14; jetzt bestätigt durch Urt. vom 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R; B 1 KR 3 und 23/03 R -).

Insbesondere die Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der daraus folgenden unsicheren Erfolgsprognose rechtfertigen angesichts der bisherigen medizinischen wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht die Einstandspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für derartige Operationen (vgl. BSG Urt. vom 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R; B 1 KR 3 und 23/03 R -).

(zu alledem näher: Senatsurteile vom 05.04.2006 - L 5 KR 3888/05 -, vom 22.11.2006 - L 5 KR 4488/05 - und vom 10.12.2008 - L 5 KR 2638/07 - unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG, insbesondere Urt. v. 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R - "Mammareduktionsplastik").

In diese Abwägungsentscheidung sind auch Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit des Eingriffs und etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung einzubeziehen (BSG, Urt. v. 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R - BSGE 85, 86).

Im Hinblick auf die damit gegebene Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust (vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R - Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R-, jeweils veröffentlicht in Juris) ist eine deutliche Annäherung an die Anatomie des weiblichen Körpers insoweit bereits dann erreicht, wenn weibliche Brüste - unabhängig von deren Größe, Form oder Symmetrie - vorhanden sind, wie sie bei genetischen Frauen vorkommen.

Deshalb geht auch der Einwand ins Leere, der operative Eingriff sei kostenmäßig günstiger als eine langwierige psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 9/04 R).

Denn mit solchen Eingriffen wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (s. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R; Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 9/04 R; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. April 2006 - L 11 KR 24/06).