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Rechtsprechung
| BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R |
Volltextveröffentlichungen (5)
- lexetius.com
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- Bundessozialgericht
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen geeigneten und zulässigen Beweismitteln
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
- rechtsportal.de
SGB V § 106
Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen; Umfang der Aufklärung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise durch die Prüfgremien
Kurzfassungen/Presse
- aerztezeitung.de (Pressemeldung)
BSG mahnt effektive Prüfung an
Sonstiges
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Angelegenheiten der Vertragszahnärzte; Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts
Verfahrensgang
- SG Mainz, 16.04.2008 - S 2 KA 166/06
- LSG Rheinland-Pfalz, 04.10.2010 - L 5 KA 15/08
- BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
Wird zitiert von ... (6)
- BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
Zulässigkeit von Heilmittelregressen in der Vertragsärztlichen Versorgung gegen …
Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (…vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 15 mwN; Nr. 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 mwN), sind rechtmäßig.Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27).
Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19).
Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.
Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN); die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN).
- BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …
Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (…vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 15 mwN; Nr. 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 mwN), sind rechtmäßig.Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27).
Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19).
Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.
Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN); die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN).
- BSG, 14.12.2011 - B 6 KA 29/10 R
Sozialgerichtliches Verfahren - Zuständigkeit des Spruchkörpers für …
Dies folgt schon aus dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots (§§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1, § 72 Abs. 2 SGB V; - vgl dazu zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - RdNr 20 f mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), aber auch daraus, dass für die näheren Bestimmungen im Rahmen des § 34 Abs. 1 (Satz 2 und 9) SGB V jeweils auf § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V verwiesen wird, der seinerseits durch die Einleitungsvorschriften in § 92 Abs. 1 Satz 1 (mit auch Teilsatz 3 und 4) SGB V vorgeprägt ist.
- SG Magdeburg, 09.05.2012 - S 21 KA 97/08 Die Wahl der Prüfmethode (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.10.2011, B 6 KA 38/10 R zum Beurteilungsspielraum bei der Auswahl der Prüfmethode) ist vorliegend nicht zu beanstanden.
Denn dem Wirtschaftlichkeitsgebot muss in jedem einzelnen Bereich Rechnung getragen werden (so st. Rspr. des BSG vgl. bspw. Urteil v. 21.05.2003, B 6 KA 32/02 R; v. 16.07.2003, B 6 KA 45/02 R; v. 27.06.2007, B 6 KA 44/06 R; v. 29.10.2011, B 6 KA 38/10 R).
- FG Bremen, 08.02.2012 - 1 K 32/10
Rückstellung eines Arztes wegen Regressforderungen der Krankenkassen
Bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG-Urteil vom 19. Oktober 2011 B 6 KA 38/10 R, SGb 2011, 698). - SG Berlin, 11.01.2012 - S 36 KR 242/11
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wegen stationärer …
Die Eingrenzung des Begutachtungsauftrages auf bestimmte Fragestellungen durch die Krankenkasse dient nicht den Interessen des Krankenhauses, von einer weitergehenden Prüfung verschont zu bleiben, sondern allein der Begrenzung des Prüfaufwandes mittels Durchführung der vom Gesetzgeber angestrebten zielgerichteten und zügigen Prüfung (…vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 171), um auch bei der Vielzahl der zu beurteilenden Behandlungsfälle angesichts der nur begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen zur Durchführung der Prüfung eine effektive Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu gewährleisten (eingehend zum Gebot der "effektiven" Wirtschaftlichkeitsprüfung - im Rahmen des § 106 SGB V - BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R, juris).