Auch ist entschieden worden, dass der freie Dienstleistungsverkehr die Freiheit der Leistungsempfänger, insbesondere der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, einschließt, sich zur Inanspruchnahme dieser Dienstleistungen in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (vgl. Urteile Watts, Randnr. 87 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie Kommission/Spanien, Randnrn. 48 bis 50 und die dort angeführte Rechtsprechung).

Zum einen hat nämlich der Umstand, dass eine nationale Regelung möglicherweise einer Bestimmung des abgeleiteten Rechts - hier dem Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 - entspricht, nicht zur Folge, dass sie nicht an den Bestimmungen des EG-Vertrags zu messen wäre (vgl. in diesem Sinne Urteile Watts, Randnrn. 46 und 47, sowie Kommission/Spanien, Randnr. 45).

Zum anderen soll Art. 22 Abs. 1 Buchst. c Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 einen Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthaltsorts nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats der Leistungserbringung verleihen, als ob der Betroffene bei diesem Träger versichert wäre (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 28. April 1998, Decker, C-120/95, Slg. 1998, I-1831, Randnrn. 28 und 29, und Kohll, C-158/96, Slg. 1998, I-1931, Randnrn. 26 und 27, vom 12. Juli 2001, Vanbraekel u. a., C-368/98, Slg. 2001, I-5363, Randnrn. 32 und 36, vom 23. Oktober 2003, Inizan, C-56/01, Slg. 2003, I-12403, Randnrn. 19 und 20, sowie Watts, Randnr. 48).

Gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Unionsrecht beachten, insbesondere die Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr, die es den Mitgliedstaaten untersagen, ungerechtfertigte Beschränkungen der Ausübung dieser Freiheit im Bereich der Gesundheit einzuführen oder beizubehalten (vgl. in diesem Sinne u. a. Urteile Watts, Randnr. 92 und die dort angeführte Rechtsprechung, vom 19. April 2007, Stamatelaki, C-444/05, Slg. 2007, I-3185, Randnr. 23, und Kommission/Spanien, Randnr. 53).

Obwohl eine vorherige Genehmigung, wie sie Art. 36 des Gesetzes über die Krankenversicherung vorschreibt, sowohl für die Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt (vgl. in diesem Sinne Urteile Kohll, Randnr. 35, vom 12. Juli 2001, Smits und Peerbooms, C-157/99, Slg. 2001, I-5473, Randnr. 69, vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet, C-385/99, Slg. 2003, I-4509, Randnr. 44, sowie Watts, Randnr. 98), hat der Gerichtshof festgestellt, dass Art. 49 EG grundsätzlich dem nicht entgegensteht, dass das Recht eines Patienten, eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat zulasten des Systems zu erhalten, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, von einer vorherigen Genehmigung abhängig gemacht wird (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 82, sowie Watts, Randnr. 113).

Er hat ferner klargestellt, dass Art. 46 EG den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die Gesundheit oder sogar das Überleben ihrer Bevölkerung erforderlich ist (vgl. in diesem Sinne Urteile Kohll, Randnrn. 41, 50 und 51, Smits und Peerbooms, Randnrn. 72 bis 74, Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 67 und 73, sowie Watts, Randnrn. 103 bis 105).

Eine solche Verschwendung wäre umso schädlicher, als der Sektor der Krankenhausversorgung bekanntlich erhebliche Kosten verursacht und wachsenden Bedürfnissen entsprechen muss, während die finanziellen Mittel, die für die Gesundheitspflege bereitgestellt werden können, unabhängig von der Art und Weise der Finanzierung nicht unbegrenzt sind (Urteile Smits und Peerbooms, Randnrn. 76 bis 79, sowie Watts, Randnrn. 108 und 109).

Ferner muss ein solches System auf objektiven, nicht diskriminierenden und vorher bekannten Kriterien beruhen, so dass dem Ermessen der nationalen Behörden Grenzen gesetzt werden, die seine missbräuchliche Ausübung verhindern (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnrn. 82 und 90, Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 83 bis 85, sowie Watts, Randnrn. 114 bis 116).

Art. 22 Abs. 2 Unterabs. 2 der Verordnung Nr. 1408/71 stellt zwei Voraussetzungen auf, bei deren Erfüllung der zuständige Träger die vorherige Genehmigung, die nach Abs. 1 Buchst. c Ziff. i dieser Bestimmung beantragt worden ist, erteilen muss (vgl. in diesem Sinne die Urteile Inizan, Randnr. 41, und Watts, Randnr. 55).

Die erste Voraussetzung ist, dass die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Sozialversicherte wohnt, während die zweite Voraussetzung erfordert, dass dieser die Behandlung, die er in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen, in dessen Gebiet er wohnt, erhalten will, in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs seiner Krankheit nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist (Urteile Inizan, Randnrn. 42 und 44, sowie Watts, Randnrn. 56 und 57).

Art. 22 Abs. 2 Unterabs. 2 der Verordnung Nr. 1408/71 ist nämlich, wie der Gerichtshof bereits festgestellt hat, dahin auszulegen, dass die Genehmigung, auf die sich diese Vorschrift bezieht, nicht verweigert werden darf, wenn die erste Voraussetzung dieser Vorschrift erfüllt ist und die gleiche oder eine ebenso wirksame Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dessen Gebiet der Betroffene wohnt, nicht rechtzeitig erlangt werden kann (vgl. in diesem Sinne Urteile Inizan, Randnrn. 45, 59 und 60, sowie Watts, Randnrn. 59 bis 61).

Der Gerichtshof hat hierzu festgestellt, dass der zuständige Träger bei Beurteilung der Frage, ob eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung im Wohnsitzmitgliedstaat rechtzeitig verfügbar ist, sämtliche Umstände des konkreten Falles zu beachten hat und dabei nicht nur den Gesundheitszustand des Patienten zum Zeitpunkt der Einreichung des Genehmigungsantrags und gegebenenfalls das Ausmaß seiner Schmerzen oder die Art seiner Behinderung, die z. B. die Ausübung einer Berufstätigkeit unmöglich machen oder außerordentlich erschweren könnte, sondern auch die Vorgeschichte des Patienten berücksichtigen muss (Urteile Inizan, Randnr. 46, und Watts, Randnr. 62).

Wenn, wie der Gerichtshof festgestellt hat, die Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats die Kostenfreiheit der im Rahmen eines nationalen Gesundheitsdienstes erbrachten Krankenhausbehandlungen vorsehen und die Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, für dessen Gebiet einem Patienten, der Anspruch auf Leistungen dieses Dienstes hat, eine Krankenhausbehandlung auf Kosten dieses Dienstes genehmigt wurde oder hätte genehmigt werden müssen, keine vollständige Übernahme der Kosten der Behandlung vorsehen, ist diesem Patienten vom zuständigen Träger eine Erstattung zu gewähren, die der etwaigen Differenz zwischen dem Betrag der objektiv bezifferten Kosten einer gleichwertigen Behandlung in einer Einrichtung des fraglichen Dienstes, gegebenenfalls nach oben begrenzt durch den für die Behandlung im Aufenthaltsmitgliedstaat in Rechnung gestellten Gesamtbetrag, und dem Betrag entspricht, mit dem sich gemäß Art. 22 Abs. 1 Buchst. c Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 der Träger des letztgenannten Mitgliedstaats nach den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats für Rechnung des zuständigen Trägers beteiligen muss (Urteil Watts, Randnr. 143).

(15)  - Urteil vom 4. Oktober 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C-159/90, Slg. 1991, I-4685, Randnr. 18), sowie Kohll, Randnr. 29, und Watts, Randnr. 86.

(16)  - Urteile vom 12. Juli 2001, Smits und Peerbooms (C-157/99, Slg. 2001, I-5473, Randnr. 53), vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C-385/99, Slg. 2003, I-4509, Randnr. 38), sowie Vanbraekel u. a., Randnr. 41, Inizan, Randnr. 16, und Watts, Randnr. 86.

(17)  - Urteile vom 31. Januar 1984 in den verbundenen Rechtssachen Luisi und Carbone (286/82 und 26/83, Slg. 1984, 377, Randnr. 16), und Watts, Randnr. 87.

(19)  - Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 103, und Watts, Randnrn.

44 bis 46, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 100, Inizan, Randnr. 17, und Watts, Randnr. 92.

(27)  - Urteile vom 5. Oktober 1994, Kommission/Frankreich (C-381/93, Slg. 1994, I-5145, Randnr. 17), sowie Kohll, Randnr. 33, Smits und Peerbooms, Randnr. 61, und Watts, Randnr. 94.

(32)  - Urteile Kohll, Randnr. 41, Smits und Peerbooms, Randnr. 72, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 73, und Watts, Randnr. 103.

(33)  - Urteile Kohll, Randnr. 50, Smits und Peerbooms, Randnr. 73, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 67, und Watts, Randnr. 104.

(34)  - Urteile Kohll, Randnr. 51, Smits und Peerbooms, Randnr. 74, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 67, und Watts, Randnr. 105.

77 bis 80, und Watts, Randnrn.

(36)  - Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 81, und Watts, Randnr. 111.

Was zum einen Dienstleistungen der Gesundheitsversorgung betrifft, fallen nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr, und zwar auch dann, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus erbracht wird (vgl. in diesem Sinne Urteile Watts, Randnr. 86 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie vom 19. April 2007, Stamatelaki, C-444/05, Slg. 2007, I-3185, Randnr. 19).

Außerdem verliert eine medizinische Leistung nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung im Sinne von Art. 49 EG, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst beantragt (vgl. Urteil Watts, Randnr. 89 und die dort angeführte Rechtsprechung).

Gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Unionsrecht beachten, insbesondere die Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr (vgl. u. a. Urteil Watts, Randnr. 92 und die dort angeführte Rechtsprechung).

Zu einer nationalen Regelung, die die Kostenfreiheit der Krankenhausbehandlungen im Rahmen eines nationalen Gesundheitsdienstes vorsah, hat der Gerichtshof ausgeführt, dass ein solches Deckungsniveau im System des Versicherungsmitgliedstaats den Kosten einer Behandlung entspricht, die der dem Versicherten im Aufenthaltsmitgliedstaat erbrachten Behandlung gleichwertig ist (vgl. in diesem Sinne Urteil Watts, Randnrn. 131 und 133).

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Fälle, die in einem anderen Mitgliedstaat geplante Krankenhausbehandlungen gemäß Art. 22 Abs. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 1408/71 betreffen, sich, wie aus Art. 22 Abs. 2 Unterabs. 2 dieser Verordnung hervorgeht, aus der objektiven Feststellung ergeben, dass im Versicherungsmitgliedstaat die fragliche Behandlung innerhalb eines medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmens nicht oder nicht ebenso wirksam zur Verfügung steht (vgl. in diesem Sinne Urteil Watts, Randnrn. 57 und 79).

Jeder Mitgliedstaat verfügt nämlich als Versicherungsmitgliedstaat über die Möglichkeit, im Rahmen der ihm in den Art. 153 AEUV und 168 AEUV verliehenen Befugnis zur Ausgestaltung seiner Systeme der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung und der sozialen Sicherheit (vgl. in diesem Sinne Urteile Watts, Randnrn. 92 und 146, und vom 1. Juni 2010, Blanco Pérez und Chao Gómez, C-570/07 und C-571/07, Slg. 2010, I-0000, Randnr. 43) Maßnahmen zu erlassen, die den Umfang und die - insbesondere zeitlichen - Bedingungen des Angebots von Krankenhausbehandlungen in seinem Hoheitsgebiet betreffen, um die Zahl der Genehmigungen einzudämmen, die gemäß Art. 22 Abs. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 1408/71 für Behandlungen zu erteilen sind, die in seinem System Versicherte in einem anderen Mitgliedstaat geplant haben.