Volltextveröffentlichungen (4)

• REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

  Revisionsbegründung - Fehlen förmlicher Antrag - Krankenversicherung - Leistungspflicht - Behandlung in Kur- oder Spezialeinrichtung

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Streit zwischen Leistungsträgern über die Tragung der Kosten für eine stationäre Nachsorgemaßnahme für Drogenabhängige; Erstattungsanspruch eines nachrangig verpflichteten Leistungsträgers; Vorliegen einer "medizinischen Rehabilitation"

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Leistungspflicht der Krankenkasse bei Behandlung in einer Kur- oder …

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Es fehle an der generell für das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung charakteristischen ärztlichen Betreuung und Überwachung der in der Einrichtung lebenden Rehabilitanden (Hinweis auf BSG SozR 3-2200 § 184a Nr. 1).

  Dies entspricht, wie der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 27. November 1990 im einzelnen ausgeführt hat (BSGE 68, 17 [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89] = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1), der bisherigen Rechtsprechung zu § 184a RVO aF und steht im Einklang mit dem Grundsatz, daß im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Behandlung eines Kranken primär den Ärzten zugewiesen ist.

  Denn schon der Wortlaut des § 1237 RVO aF (= § 14 des Angestelltenversicherungsgesetzes aF), wonach die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation "vor allem" in Kur- und Spezialeinrichtungen zu erbringen sind, läßt erkennen, daß die Leistungen der Rentenversicherung (…zB Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Beschäftigungstherapie, aaO Nr. 3) auch in anderer Weise erbracht werden können (BSG SozR 3-2200 § 184a Nr. 1).

  An der Maßgeblichkeit der ärztlichen Verantwortung und der damit verbundenen ärztlichen Einflußnahme hat im übrigen auch das SGB V festgehalten (BSGE 68, 17, 19) [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89].

  Insbesondere scheidet § 182 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b RVO aF als Rechtsgrundlage aus, weil die erfolgte "Behandlung" kein Heilmittel iS dieser Vorschrift ist (vgl BSGE 68, 17, 20) [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89].

• BSG, 12.08.1982 - 11 RA 62/81

  Begriff der 'medizinischen Leistung' zur Rehabilitation - Übernahme von …

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Diese Rechtsprechung steht nicht im Widerspruch zu Entscheidungen des BSG in Fällen, in denen ein Rentenversicherungsträger zur Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einer Kur- oder Spezialeinrichtung nach § 184a RVO aF in Anspruch genommen worden ist (BSGE 54, 54 = SozR 2200 § 1237 Nr. 18;… SozR aaO Nr. 21;… BSGE 66, 84, 86 = SozR aaO Nr. 22).

  Daß im übrigen die ärztliche Verantwortung und die damit verbundene ärztliche Einflußnahme auf die Behandlung für das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblich und schon immer charakteristisch gewesen ist, ergibt sich nicht zuletzt aus der primären Zuordnung der Behandlung an die Ärzte (§ 122 RVO aF; vgl BSGE 54, 54, 60).

• BSG, 27.11.1980 - 8a/3 RK 60/78

  Psychotherapeutische Behandlung

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Ist deshalb eine intensive ärztliche Behandlung nicht erforderlich (BSGE 51, 44, 47 = SozR 2200 § 184a Nr. 4), muß dennoch nach ärztlicher Anweisung mit den Mitteln der Spezialeinrichtung auf den Krankheitszustand des Patienten eingewirkt werden (BSG, Urteil vom 12. August 1987 - 8 RK 22/86 - USK 87130).

 
• BVerwG, 08.11.1954 - Gr. Sen. 1.54

  Begriff des bestimmten Antrags im Sinne des § 57 Abs. 2 S. 1 …

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Diese Regelung erfordert keinen förmlichen Antrag (…BSG SozR 1500 § 164 Nr. 8; BVerwGE 1, 222).
• BSG, 12.08.1987 - 8 RK 22/86

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Ist deshalb eine intensive ärztliche Behandlung nicht erforderlich (…BSGE 51, 44, 47 = SozR 2200 § 184a Nr. 4), muß dennoch nach ärztlicher Anweisung mit den Mitteln der Spezialeinrichtung auf den Krankheitszustand des Patienten eingewirkt werden (BSG, Urteil vom 12. August 1987 - 8 RK 22/86 - USK 87130).
• BSG, 15.11.1989 - 5 RJ 1/89

  Aufenthalt in einem sozialtherapeutischen Übergangsheim als medizinische …

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Diese Rechtsprechung steht nicht im Widerspruch zu Entscheidungen des BSG in Fällen, in denen ein Rentenversicherungsträger zur Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einer Kur- oder Spezialeinrichtung nach § 184a RVO aF in Anspruch genommen worden ist (…BSGE 54, 54 = SozR 2200 § 1237 Nr. 18;… SozR aaO Nr. 21; BSGE 66, 84, 86 = SozR aaO Nr. 22).
• BSG, 14.05.1985 - 4a RJ 21/84

  Gleichstellung mit rentenversicherungspflichtiger Beschäftigung oder Tätigkeit …

  Auszug aus BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Auch wenn dies wegen der Eigenständigkeit des Anspruchs aus § 104 SGB X zu verneinen und davon auszugehen wäre, daß der Erstattungsanspruch unabhängig davon begründet sein kann, ob in der Person des Berechtigten sämtliche sachlich-rechtlichen Voraussetzungen gegen den vorrangig verpflichteten Leistungsträger erfüllt waren (BSG SozR 1300 § 104 Nr. 6), ergibt sich für den Kläger kein günstigeres Ergebnis.

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Die Revision der beklagten KK ist im Hinblick auf das klare prozessuale Ziel trotz fehlender Antragstellung zulässig (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG SozR 4-2700 § 8 Nr. 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13).
• BSG, 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe - kein …

  Hinzu kommt, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung medizinische Rehabilitationsleistungen ohne ärztliche Mitwirkung erbracht werden dürfen (…vgl BSGE 68, 17, 18 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1;… BSGE 68, 167, 169 = SozR 3-2200 § 1237 Nr. 1; BSG, Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93, nicht veröffentlicht; Schmidt in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Band 2, § 40 SGB V RdNr 155, Stand 1.2.2007), während medizinische Rehabilitationsleistungen der Krankenkassen ihr Gepräge durch ärztlich verantwortete, medizinische Leistungen erhalten müssen (dazu unter 2.b).

  Neben dieser Zielsetzung muss die Maßnahme erfordern, dass die Einrichtung in organisatorischer, institutioneller Hinsicht "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung" steht und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet ist, den Gesundheitszustand des Patienten "nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen" (vgl § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V;… zum Erfordernis primär ärztlicher Aufsicht und Verantwortung vgl BSGE 68, 17 ff = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1; ebenso BVerwG, Urteil vom 13.3.2003 - 5 C 6/02, BVerwGE 118, 52, 58 f = juris RdNr 19 "tragende Rolle der Ärzte"; BSG, Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 zu § 184a RVO, nicht veröffentlicht;… Schmidt, aaO, RdNr 155, zu "Übergangsheimen" RdNr 133, 152).

• BSG, 22.04.2009 - B 3 P 14/07 R

  Soziale Pflegeversicherung - unter ständiger Verantwortung einer verantwortlichen …

  Teilhabeleistungen waren danach als Krankenbehandlung anzusehen und somit der Leistungspflicht der GKV zuzurechnen, wenn die Leistungserbringung auf ärztlicher Anordnung beruhte und insoweit eine ärztliche Betreuung stattfand (…Urteil vom 12.8.1987 - 8 RK 22/86 -, HV-INFO 1987, 1981 unter Verweis auf BSGE 50, 47 = SozR 2200 § 184a Nr. 3 und BSGE 51, 44 = SozR 2200 § 184a Nr. 4; zusammenfassend zuletzt - nach Verabschiedung des GRG - BSGE 68, 17, 19 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1 S 4 und BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 -, SozSich 1995, 276).

  Jedoch können sie nach der Rechtsprechung des BSG auf ärztliche Verordnung nur tätig werden, soweit ihre Leistungen zwar nicht im Einzelnen, aber doch allgemein ihrer Art nach ärztlich bestimmt werden (…vgl BSGE 68, 17, 18 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1 S 3 und Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 -, SozSich 1995, 276).

 
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 3/17 R

  Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Anforderungen an die Revisionsbegründung …

  Hierfür reicht es aus, dass das Rechtsschutzziel, das prozessuale Ziel aufgrund einer Auslegung klar ist (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 59 vorgesehen;… BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13;… BSG SozR 1500 § 164 Nr 10; BVerwGE 154, 328 RdNr 15).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung - …

  Die mit Blick auf das klare prozessuale Ziel zulässige Revision (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2700 § 8 Nr. 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13) der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an einen anderen Senat des LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs. 2 S 2, § 202 S 1 SGG, § 563 Abs. 1 S 2 ZPO) .
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2006 - L 5 KR 50/06

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe - …

  Soweit die Leistungspflicht der Krankenkassen auf ärztlich verantwortete und beaufsichtigte Rehabilitationsmaßnahmen begrenzt ist (…Schmidt, a.a.O. Rn. 63 unter Hinweis auf § 107 Abs. 2 Nr. 2 und § 43a SGB V; zum früheren Recht auch BSG 3.3.1994 - 1 RK 8/93, juris), ist diese Anforderung ebenfalls erfüllt.

  Hierbei ist nicht erforderlich, dass die Einrichtung selbst ärztlich geleitet wird, es genügt eine ärztliche Überwachung und Betreuung der in der Einrichtung lebenden Rehabilitanden; soweit auch Leistungen durch Nichtärzte erbracht werden, müssen diese allgemein ihrer Art nach vom Arzt bestimmt sein (BSG 3.3.1994 a.a.O.).

• LSG Berlin-Brandenburg, 19.12.2014 - L 1 KR 318/14

  Adaptionsmaßnahme

  Neben dieser Zielsetzung muss die Maßnahme erfordern, dass die Einrichtung in organisatorischer, institutioneller Hinsicht "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung" steht und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet ist, den Gesundheitszustand des Patienten "nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen" (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V;… zum Erfordernis primär ärztlicher Aufsicht und Verantwortung vgl. BSGE 68, 17 ff = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1;ebenso BVerwG, Urteil vom 13.3.2003 - 5 C 6/02, BVerwGE 118, 52, 58 f = juris RdNr. 19 "tragende Rolle der Ärzte"; BSG, Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 zu § 184a RVO, nicht veröffentlicht;… Schmidt, aaO, RdNr 155, zu "Übergangsheimen" RdNr. 133, 152).