Volltextveröffentlichungen (2)

• Wolters Kluwer

  Erstattung ärztlicher Behandlungskosten und Verordnungskosten - Inanspruchnahme von Sachleistungen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• REHADAT Informationssystem (Leitsatz)

  Zulässigkeit der Berufung - wiederkehrende Leistungen - Zusammenrechnung - Äquivalenzprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung

• Wolters Kluwer (Leitsatz)

  Versicherungspflicht - Rückwirkend - Beiträge - Nacherhebung - Sachleistung - Unmöglichkeit - Verjährung

Papierfundstellen

• NJW 1989, 2970

Wird zitiert von ... (20)Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 24.05.1972 - 3 RK 25/69

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Damit war es der Beklagten unmöglich geworden, dem Kläger ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arzneimitteln als Naturalleistung - nachträglich - zuzuwenden (vgl dazu auch § 368 d RVO und BSGE 34, 172, 174 - SozR Nr. 6 zu § 368 d RVO).

  Ausnahmen von diesem Grundsatz hat die Rechtsprechung jedoch bereits bisher - abgesehen von der gesetzlich normierten Notfallbehandlung (§ 368 d RVO; vgl hierzu BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr. 6 zu § 368 d RVO) - zugelassen, wenn die Krankenkasse den Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und ihn dadurch zur Behandlung auf eigene Kosten gezwungen hat (BSGE 35, 10, 14; 53, 273, 277) [BSG 13.05.1982 - 8 RK 34/81]oder wenn der Berechtigte zwar nicht versucht hat, eine Sachleistung zu erlangen, jedoch von vornherein feststand, daß ihm diese vom Versicherungsträger verweigert würde (…BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86;… BSG SozR 3100 § 18 Nr. 9).

  Mit dieser Rechtsprechung weicht der Senat nicht i.S. von § 42 SGG von den Urteilen des 11. Senats vom 24. Februar 1961 (BSGE 14, 59, 63) und des 3. Senats vom 24. April 1972 (BSGE 34, 172, 173 f) ab.

• BSG, 13.05.1982 - 8 RK 34/81

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Ausnahmen von diesem Grundsatz hat die Rechtsprechung jedoch bereits bisher - abgesehen von der gesetzlich normierten Notfallbehandlung (§ 368 d RVO;… vgl hierzu BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr. 6 zu § 368 d RVO) - zugelassen, wenn die Krankenkasse den Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und ihn dadurch zur Behandlung auf eigene Kosten gezwungen hat (BSGE 35, 10, 14; 53, 273, 277) [BSG 13.05.1982 - 8 RK 34/81]oder wenn der Berechtigte zwar nicht versucht hat, eine Sachleistung zu erlangen, jedoch von vornherein feststand, daß ihm diese vom Versicherungsträger verweigert würde (…BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86;… BSG SozR 3100 § 18 Nr. 9).

  Hierbei handelt es sich nicht um einen Schadensersatzanspruch des Klägers, sondern um einen öffentlich-rechtlichen Geldanspruch, der aus dem Sozialrechtsverhältnis erwachsen ist (BSGE 53, 273, 277 [BSG 13.05.1982 - 8 RK 34/81];… BSG SozR 3100 § 18 Nr. 9).

• BSG, 04.10.1984 - 9a RVi 1/84

  Heilbehandlung - Erstattungsverfahren - Aufwendungsersatz - Sachleistung

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Ausnahmen von diesem Grundsatz hat die Rechtsprechung jedoch bereits bisher - abgesehen von der gesetzlich normierten Notfallbehandlung (§ 368 d RVO;… vgl hierzu BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr. 6 zu § 368 d RVO) - zugelassen, wenn die Krankenkasse den Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und ihn dadurch zur Behandlung auf eigene Kosten gezwungen hat (BSGE 35, 10, 14; 53, 273, 277) [BSG 13.05.1982 - 8 RK 34/81]oder wenn der Berechtigte zwar nicht versucht hat, eine Sachleistung zu erlangen, jedoch von vornherein feststand, daß ihm diese vom Versicherungsträger verweigert würde (…BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86; BSG SozR 3100 § 18 Nr. 9).

  Hierbei handelt es sich nicht um einen Schadensersatzanspruch des Klägers, sondern um einen öffentlich-rechtlichen Geldanspruch, der aus dem Sozialrechtsverhältnis erwachsen ist (BSGE 53, 273, 277 [BSG 13.05.1982 - 8 RK 34/81]; BSG SozR 3100 § 18 Nr. 9).

 
• BSG, 26.07.1978 - 3 RK 24/78

  Erstattungsanspruch - Serie von Behandlungen - Anspruch auf wiederkehrende …

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Daß es sich im vorliegenden Rechtsstreit nicht mehr um die Leistungen der Krankenpflege selbst handelt, sondern nur noch die Übernahme der aufgewendeten Kosten in einem Betrag geltend gemacht wird, ändert nichts an der Natur des für die Zulässigkeit der Berufung maßgebenden Prozeßanspruchs (BSGE 19, 270, 272; BSG SozR 1500 § 144 Nr. 10 und Nr. 35).

  Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG), die sich durch die Inbezugnahme in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils auch auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten beziehen, betrifft der Rechtsstreit wiederkehrende Leistungen für einen Zeitraum von mehr als 13 Wochen (vgl hierzu im einzelnen BSG SozR 1500 § 144 Nr. 10).

• BSG, 28.09.1976 - 3 RK 97/75

  Beitragszuschuß - Entstehung des Anspruchs - Rentenfeststellungsbescheid - Beginn …

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Die Erhebung der Einrede der Verjährung ist unzulässig, wenn damit eine unzulässige Rechtsausübung, ein Verstoß gegen Treu und Glauben i.S. des § 242 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verbunden ist (zB BSGE 42, 219, 222; VerbKomm, SGB 1, Stand 1. Juli 1984, § 45 Anm 5 m.w.N.).
• BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

  Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Ausnahmen von diesem Grundsatz hat die Rechtsprechung jedoch bereits bisher - abgesehen von der gesetzlich normierten Notfallbehandlung (§ 368 d RVO;… vgl hierzu BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr. 6 zu § 368 d RVO) - zugelassen, wenn die Krankenkasse den Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und ihn dadurch zur Behandlung auf eigene Kosten gezwungen hat (BSGE 35, 10, 14; 53, 273, 277) [BSG 13.05.1982 - 8 RK 34/81]oder wenn der Berechtigte zwar nicht versucht hat, eine Sachleistung zu erlangen, jedoch von vornherein feststand, daß ihm diese vom Versicherungsträger verweigert würde (…BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86;… BSG SozR 3100 § 18 Nr. 9).
• BSG, 29.02.1972 - 4 RJ 237/71

  Zur Frage, ob Heilbehandlung iS von RVO § 1237 Abs 1 und 2 als wiederkehrende …

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Von diesen Merkmalen sind ärztliche Behandlung und Krankenpflege grundsätzlich nicht gekennzeichnet (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 29. Februar 1972 - 4 RJ 237/71 = SozR Nr. 29 § 144).
• BSG, 27.01.1977 - 7 RAr 17/76

  Ablehnung der Förderung von Bildungswilligen mit der Begründung des …

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Eine einmalige Leistung liegt nur vor, wenn es sich um ein Geschehen handelt, das sich seiner Natur nach in einem bestimmten, verhältnismäßig kurzen Zeitraum abspielt und sich im wesentlichen in einer einzigen Handlung (Gewährung) erschöpft (BSGE 2, 135, 136; 43, 134, 135;… BSG SozR 1500 § 144 Nr. 35).
• BSG, 21.12.1971 - GS 4/71

  Anfragen zu gerichtlichen Rechtsansichten - Senatsbesetzung - Rentenansprüche - …

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Nur das Recht auf die konkrete Einzelleistung unterliegt aber der Verjährung (vgl BSGE 34, 1, 4, 13).
• BSG, 26.05.1987 - 4a RJ 49/86

  Verjährung - Berufsunfähigkeitsrente - Altersruhegeld - Verjährungseinrede - …

  Auszug aus BSG, 04.10.1988 - 11a RK 2/87

  Ein weitergehender allgemeiner Rechtsgrundsatz, wonach Sozialleistungen - auch beim Fehlen eines aufzuhebenden Verwaltungsaktes - unabhängig von den Verjährungsregelungen nicht über vier Jahre hinaus rückwirkend zu erbringen sind, läßt sich weder aus der Entstehungsgeschichte der Vorschrift noch aus ihrer systematischen Stellung im Gesetz ableiten (Urteil des erkennenden Senats vom 26. Mai 1987 - 4 a RJ 49/86 = BSGE 62, 10, 13 ff - SozR 2200 § 1254 Nr. 7 mit ausführlicher Begründung).
• BSG, 21.12.1955 - 3 RK 21/55

  Krankenhauspflege - Eine wiederkehrende Leistung
• BSG, 31.07.1963 - 3 RK 92/59

  Zu einem Anspruch auf Kostenersatz; Kosten für eine Behandlung durch einen nicht …
• BSG, 26.03.1963 - 3 RK 76/59

  Zu einem Anspruch auf Erstattung von Kosten für die Krankenhauspflege; …
• BVerwG, 21.03.1979 - 6 C 25.76

  Begriff des Sachleistungssurrogats - Inanspruchnahme einer Geldleistung statt …
• BVerwG, 25.06.1979 - 6 C 58.76

  Begriff des Sachleistungssurrogats - Inanspruchnahme einer Geldleistung statt …
• BSG, 24.02.1961 - 11 RV 60/60

  Zwingende Gründe - Inanspruchnahme der Krankenkasse - Verwaltungsbehörde
• BSG, 24.09.1986 - 8 RK 31/85

  Einmalige Leistung iS § 144 SGG
• BSG, 24.01.1974 - 6 RKa 2/73

  Kassenhonorarstreitigkeit - Ansprüche auf wiederkehrende Leistungen - …

• BSG, 13.08.1996 - 12 RK 76/94

  Verjährung von Beitragsansprüchen in der Rentenversicherung für Praxiszeiten der …

  Das BSG hat auch entschieden, daß Leistungsansprüche aus einem Krankenversicherungsverhältnis solange nicht verjähren, wie die vorgreifliche Frage des Bestehens oder Nichtbestehens des Versicherungsverhältnisses streitig ist (vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 113).

  Auch im Sozialrecht und insbesondere im Beitragsrecht steht der gesetzlich zugelassenen Verjährungseinrede (§ 25 SGB IV) der Vorwurf des Rechtsmißbrauchs entgegen, wenn der Gläubiger im Vertrauen auf ein konkretes, ihm gegenüber an den Tag gelegtes Verhalten des Beitragsschuldners die Ansprüche nicht innerhalb der Verjährungsfrist verfolgt hat (BSG SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 255; BSG USK 82182 und USK 77190).

• LSG Baden-Württemberg, 23.10.2015 - L 4 R 2167/15
  Eine solche schwere Störung des Äquivalenzprinzips sei nicht hinnehmbar, weil kein Grund ersichtlich sei, der es rechtfertigen könnte, dass bei der für beide Teile des Versicherungsverhältnisses gleichen, ihr Verhalten bestimmenden und erklärenden subjektiven Ausgangslage - Unwissenheit über das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses schon in der Vergangenheit - der andere Teil (Versicherungsträger) für die gleiche Zeit nur (durch Beitragsansprüche ohne Leistungsverpflichtung) begünstigt, der andere Teil (Versicherter bzw. Arbeitgeber) für die gleiche Zeit ausschließlich (durch Beitragspflicht) benachteiligt wäre (unter Hinweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 4. Oktober 1988 - 4/11a RK 2/87 - in juris).

  Aus dem Urteil des BSG vom 4. Oktober 1988 (a.a.O.) folge nichts anderes.

  Für den vorliegenden Fall ist ferner zu berücksichtigen, dass sich die Rechtsprechung des BSG zum Gegenleistungs- und Äquivalenzprinzip in erster Linie auf das sozialrechtliche Versicherungsverhältnis zwischen Sozialversicherungsträger und Versichertem bezieht (vgl. BSG, Urteil vom 4. Oktober 1988 - 4/11a RK 2/87 - in juris, Rn. 19) und mithin nicht ohne Weiteres auf das Verhältnis zwischen Arbeitgeber und Sozialversicherungsträger übertragbar ist (LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13. März 2012 - L 11 KR 4952/10 - in juris, Rn. 43 m.w.N.).

  Deshalb hat es zwar verlangt, dass dem Versicherten aus dem Versicherungsverhältnis wenigstens derjenige Schutz gewährt wird, der bei dieser Sachlage noch erbringbar ist, z.B. eine Kostenerstattung (BSG, Urteil vom 4. Oktober 1988 - 4/11a RK 2/87 - in juris, Rn. 18).

  Selbst eine solche Äquivalenzstörung kann jedoch hingenommen werden, wenn sie auf ein dem Versicherten nach dem Inhalt des sozialrechtlichen Versicherungsverhältnis vorwerfbares Verhalten zurückgeht (BSG, Urteil vom 4. Oktober 1988 - 4/11a RK 2/87 - in juris, Rn. 19).

• BSG, 27.06.2012 - B 5 R 88/11 R

  Nachversicherung - Abhaltung des Rentenversicherungsträgers von der …

  Auch im Sozialrecht und insbesondere im Beitragsrecht steht der gesetzlich zugelassenen Verjährungseinrede (§ 25 SGB IV) der Vorwurf des Rechtsmissbrauchs entgegen, wenn der Gläubiger im Vertrauen auf ein konkretes, ihm gegenüber an den Tag gelegtes Verhalten des Beitragsschuldners die Ansprüche nicht innerhalb der Verjährungsfrist verfolgt hat (…BSG SozR 3-2400 § 25 Nr. 6 S 27; SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 255; BSG USK 82182 S 825 und USK 77190 S 780) .

 
• BSG, 26.06.2007 - B 4 R 19/07 R

  Erziehungsrente - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - Anwendbarkeit der …

  Dies spricht dafür, daß mit dieser Formulierung der Wirkungsbereich des § 45 SGB I nicht weiter eingeschränkt werden sollte, als sich unmittelbar aus dem Gesetz ergibt (…so auch BSGE 74, 267, 269 = SozR 3-1200 § 45 Nr. 4 S 11f;… BSG SozR 2200 § 1254 Nr. 7; BSG SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 254).".
• BSG, 31.01.2017 - B 13 R 33/16 BH

  Sozialgerichtsverfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensfehler - …

  Dies hat das BSG insbesondere vor dem Hintergrund entschieden, dass der Versicherte die Naturalleistungsansprüche gegenüber dem Krankenversicherungsträger etwa aufgrund von Unkenntnis der eingetretenen Krankenversicherungspflicht nicht geltend gemacht und der Träger zwar Beiträge trotz Fälligkeit zunächst nicht erhoben, aber später nachgefordert hat (…vgl BSGE 51, 89, 97 = SozR 2200 § 381 Nr. 44 S 125;… BSGE 57, 179, 181 = SozR 2200 § 517 Nr. 8 S 22; BSG SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 252) .

  Soweit die Äquivalenzstörung jedoch auf ein dem Versicherten nach dem Inhalt des Versicherungsverhältnisses vorwerfbares Verhalten zurückgeht, ist sie grundsätzlich hinnehmbar (vgl BSG Urteil vom 4.10.1988 - 4/11a RK 2/87 - SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 252) .

  Daher kommt es hier nicht darauf an, ob eine rechtswidrige Ruhensverfügung und die dadurch von der Beigeladenen zusätzlich ausgelöste "Äquivalenzstörung" durch Kostenerstattungsansprüche (vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 253) oder Schadensersatzansprüche auszugleichen ist.

• LSG Baden-Württemberg, 05.11.2013 - L 11 KR 5697/11
  Für den vorliegenden Fall ist ferner zu berücksichtigen, dass sich die Rechtsprechung des BSG zum Gegenleistungs- und Äquivalenzprinzip in erster Linie auf das sozialrechtliche Versicherungsverhältnis zwischen Sozialversicherungsträger und Versichertem bezieht (vgl BSG 04.10.1988, 4/11 a RK 2/87, SozR 2200 § 182 Nr. 113) und mithin nicht ohne Weiteres auf das Verhältnis zwischen Arbeitgeber und Sozialversicherungsträger übertragbar ist (Urteile des Senats vom 13.03.2012, L 11 KR 4952/10, NZS 2012, 789-790; 20.04.2010, L 11 KR 5269/08, RdNr 26, juris).

  Deshalb hat es zwar verlangt, dass dem Versicherten aus dem Versicherungsverhältnis wenigstens derjenige Schutz gewährt wird, der bei dieser Sachlage noch erbringbar ist, zB eine Kostenerstattung (BSG 04.10.1988, 4/11a RK 2/87, NJW 1989, 2970).

  Selbst eine solche Äquivalenzstörung kann jedoch hingenommen werden, wenn sie auf ein dem Versicherten nach dem Inhalt des sozialrechtlichen Versicherungsverhältnis vorwerfbares Verhalten zurückgeht (BSG 04.10.1988 aaO).

• BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88

  Genehmigungsfähigkeit von Satzungsregelungen

  Über diese hinaus hat die Rechtspr weitere Ausnahmen lediglich in zwei Sonderfällen für zulässig erachtet, in denen die Inanspruchnahme von Sachleistungen unmöglich gewesen ist (…Erstattung der Kosten einer in dringenden Bedarfslagen - BSGE 42, 117, 119 = SozR 2200 § 184 Nr. 4 S 10 - oder einer deshalb selbstbeschafften Leistung, weil die Krankenkasse (KK) zuvor rechtswidrig die Gewährung einer Sachleistung abgelehnt hat und der Versicherte deswegen gezwungen gewesen ist, sich die erforderliche Leistung auf eigene Kosten zu verschaffen - vgl ua BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr. 32 S 61;… BSGE 48, 258, 260 = SozR aaO Nr. 47 S 81; BSG USK 81179 S 742; BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86 S 179 sowie neuerdings zur Kostenerstattung nach rückwirkender "Aktivierung" des Versicherungsverhältnisses BSG SozR 2200 § 182 Nr. 113 S 251 f; jeweils mit umfangreichen Hinweisen).
• LSG Baden-Württemberg, 13.03.2012 - L 11 KR 4952/10

  Krankenversicherung - Betriebsprüfung - Rechtsmäßigkeit der Beitragsnacherhebung …

  Für den vorliegenden Fall ist ferner zu berücksichtigen, dass sich die Rechtsprechung des BSG zum Gegenleistungs- und Äquivalenzprinzip in erster Linie auf das sozialrechtliche Versicherungsverhältnis zwischen Sozialversicherungsträger und Versichertem bezieht (vgl BSG 04.10.1988, 4/11 a RK 2/87, SozR 2200 § 182 Nr. 113) und mithin nicht ohne Weiteres auf das Verhältnis zwischen Arbeitgeber und Sozialversicherungsträger übertragbar ist (Urteil des Senats vom 20.04.2010, L 11 KR 5269/08, juris RdNr 26; insoweit nicht überzeugend SG Aachen 10.01.2003, S 8 RA 94/02; SG Münster 19.03.2009, S 31 R 2387/08, beide veröffentlicht in juris).
• BSG, 07.03.2013 - B 13 R 481/12 B
  Eine nähere Begründung wäre aber notwendig und im Übrigen auch naheliegend gewesen, zumal der Kläger die gerügte Divergenz (vgl unten 2.) damit begründet, dass das Berufungsurteil von der Entscheidung des BSG vom 4.10.1988 (4/11a RK 2/87 - SozR 2200 § 182 Nr. 113) abweiche, in der das BSG festgestellt habe, dass das sozialrechtliche Versicherungsverhältnis vom Äquivalenzprinzip getragen sei und dieses Urteil auch für das System der gesetzlichen Rentenversicherung gelte.

  11 Der Kläger ist der Ansicht, das Berufungsurteil weiche von der Entscheidung des BSG vom 4.10.1988 (4/11a RK 2/87 - SozR 2200 § 182 Nr. 113) ab.

• BSG, 08.08.2012 - B 12 R 49/11 B
  5 1. Der Kläger beruft sich zunächst auf eine Abweichung des Berufungsurteils vom Urteil des BSG vom 4.10.1988 (4/11a RK 2/87 - SozR 2200 § 182 Nr. 113).

  11 Hierzu führt der Kläger ua aus, das Urteil des BSG vom 4.10.1988 (SozR 2200 § 182 Nr. 113) sehe zur Auflösung des gestörten Äquivalenzprinzips die Kostenerstattung vor.

• BSG, 31.01.2013 - B 12 KR 27/12 B

  Krankenversicherung - rückwirkende Feststellung der Mitgliedschaft - Unkenntnis …
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.11.2012 - L 22 R 1117/10

  Beitragspflichtige Krankenversicherung - Äquivalenzprinzip - Abkommen BRD und …
• LSG Baden-Württemberg, 20.04.2010 - L 11 R 5269/08

  Nachforderung von Gesamtsozialversicherungsbeitrag bei illegaler …
• BSG, 18.03.2014 - B 12 R 37/13 B

  Nichtzulassungsbeschwerde - Bezeichnung des Verfahrensmangels - nicht …
• SG Stralsund, 23.03.2012 - S 3 KR 101/08

  Betriebsprüfung - Rechtsmäßigkeit einer rückwirkende Nacherhebung von Beiträgen …
• BSG, 05.01.2017 - B 12 R 53/15 B

  Beiträge zur Krankenversicherung; Divergenzrüge; Begriff der Abweichung; …
• BSG, 21.03.2011 - B 12 KR 76/10 B
• LSG Baden-Württemberg, 10.07.2013 - L 5 KR 3192/12
• BSG, 25.09.2012 - B 12 KR 127/11 B
• SG Hannover, 07.12.2009 - S 6 R 673/07