Rechtsprechung
   BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2003,973
BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R (https://dejure.org/2003,973)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R (https://dejure.org/2003,973)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 14/02 R (https://dejure.org/2003,973)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2003,973) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (8)

  • Wolters Kluwer

    Honorarkürzung aus Anlass einer Wirtschaftlichkeitsprüfung; Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bei Arztbehandlungen; Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auf den Ansatz einzelner Leistungspositionen; Grundannahme der Wirtschaftlichkeit einer Arztpraxis; Anforderungen ...

  • Judicialis

    SGB V § 106

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Begründung des Honorarkürzungsbescheides

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistische Einzelleistungsvergleiche auch bei selten abgerechneten Ziffern?

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2004, 384
 
Sortierung



Kontextvorschau





Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (93)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit kann sich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auch auf den Ansatz einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall geschehen - mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe beziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Dieses Risiko der Inhomogenität des Abrechnungsverhaltens schlägt besonders dann durch, wenn die Prüfgremien eine sehr kleine Vergleichsgruppe gebildet haben, während bei größeren Gruppen sog "Ausreißer" per se statistisch nicht entscheidend ins Gewicht fallen (vgl Hesral in: Ehlers , Wirtschaftlichkeitsprüfung, 2. Aufl 2002, RdNr 126; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265 ).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit kann sich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auch auf den Ansatz einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall geschehen - mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe beziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen dürfen zwar nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 f); die Ausführungen müssen jedoch erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 313).

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Danach besteht aus den Gründen, die der Senat in seinem Urteil vom 30. Januar 2002 (SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff) dargelegt hat, keine Verpflichtung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1., für das Revisionsverfahren neben den außergerichtlichen Kosten des Klägers auch diejenigen anderer Beigeladener zu erstatten.
  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 45/03 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Klageerweiterung - Streitgegenstand - ändernder,

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Der geringe Prozentsatz der abgerechneten Leistungen nach Nr. 18 EBM-Ä führt mithin nicht dazu, dass diese Leistung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt werden darf (vgl im Einzelnen das Urteil vom heutigen Tage in der Sache B 6 KA 45/03 R ).
  • BSG, 27.04.1982 - 6 RKa 7/79
    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Allerdings ist hier nicht schon die Vergleichsgruppe der 15 chirurgisch tätigen Ärzte von vornherein zu klein bemessen, zumal der Beklagte beim Vergleich einen Arzt unberücksichtigt gelassen hat, der die Nr. 17, 18 EBM-Ä überhaupt nicht abgerechnet hatte; der Senat hat schon Vergleichsgruppen von neun ausführenden Ärzten für ausreichend erachtet (vgl BSG, Urteil vom 27. April 1982 - 6 RKa 7/79 = USK 82196).
  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).
  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).
  • BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).
  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit kann sich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auch auf den Ansatz einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall geschehen - mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe beziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

    Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der

  • BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung

    Dabei beachtet der Kläger nicht hinreichend, das die Prüfgremien erheblichen Begründungsanforderungen unterliegen (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) , deren Beachtung von den Gerichten vollständig zu überprüfen ist.

    Die Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte (BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21) .

    (1) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .

  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für

    Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129 und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 46 S 384 f).
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17) .

    Dem steht - anders als die Klägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des Senats auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Beschluss vom 28.9.2005 - B 6 KA 27/05 B - juris RdNr 12) .

    Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 52) .

    e) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28) .

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 f; BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) ; jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61; siehe schon BSG Urteil vom 18.6.1997 - 6 RKa 52/96 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 227; vgl auch BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 18) .

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht