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  Gesamtverträge - Kostenerstattung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 1998, 199

Wird zitiert von ... (21)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 14.10.1992 - 14a/6 RKa 3/91

  Kostenerstattung - Vorverfahren - Kassenarzt - KZÄV

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Mit dem Inkrafttreten des § 106 SGB 5 zum 1. Januar 1989 ist die Befugnis der Partner der Gesamtverträge entfallen, entgegen § 63 SGB X die Erstattung von Kosten der Beteiligten in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung auszuschließen (Bestätigung von BSG vom 14.10.1992 - 14a/6 RKa 3/91 = SozR 3-1300 § 63 Nr. 4).

  Damit sei - entgegen der in einer Entscheidung des 14a-Senats des Bundessozialgericht (SozR 3-1300 § 63 Nr. 4) geäußerten Auffassung - den Vertragspartnern des Gesamtvertrages nicht die Regelungsbefugnis für das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen worden.

  Insoweit steht der Ausschluß der Anwendbarkeit des § 63 SGB X auf das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß nicht mehr mit höherrangigem Recht in Einklang (vgl bereits insoweit - allerdings nicht tragend - auch BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 4; in diesem Sinne auch Krasney, KassKomm, § 63 SGB X RdNr 10; Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, RdNr 336;… Schroeder-Printzen, SGB X, 3. Aufl 1996, § 63 RdNr 3; aA: Raddatz, WKR, 4.2, S 28).

• BSG, 11.12.1985 - 6 RKa 30/84

  Aufwendungen des Arztes - Ausschluß der Erstattung - Rechtsverteidigung - …

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Zwar hat der Senat zunächst eine (lediglich) analoge Anwendung der Norm erwogen (Urteil vom 11. Dezember 1985 = BSGE 59, 211, 212 = SozR 2200 § 368n Nr. 40;… s auch die Bemerkung in BSGE 59, 216, 217 = SozR 1300 § 63 Nr. 7).

  Der Senat hat in Urteilen vom 11. Dezember 1985 (6 RKa 30/84 = BSGE 59, 211 = SozR 2200 § 368n Nr. 40; 6 RKa 33/84 = USK 85219) zugleich entschieden, daß die Vertragsparteien des Gesamtvertrages durch eine Vereinbarung die Anwendung des § 63 SGB X ausschließen konnten.

• BSG, 11.12.1985 - 6 RKa 33/84

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Der Senat hat in Urteilen vom 11. Dezember 1985 (…6 RKa 30/84 = BSGE 59, 211 = SozR 2200 § 368n Nr. 40; 6 RKa 33/84 = USK 85219) zugleich entschieden, daß die Vertragsparteien des Gesamtvertrages durch eine Vereinbarung die Anwendung des § 63 SGB X ausschließen konnten.

 
• BSG, 11.12.1985 - 6 RKa 35/84

  Erstattungsfähigkeit von Vorverfahrenskosten - Vorverfahrenskosten - …

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Zwar hat der Senat zunächst eine (lediglich) analoge Anwendung der Norm erwogen (…Urteil vom 11. Dezember 1985 = BSGE 59, 211, 212 = SozR 2200 § 368n Nr. 40; s auch die Bemerkung in BSGE 59, 216, 217 = SozR 1300 § 63 Nr. 7).
• BSG, 21.07.1992 - 4 RA 20/91

  Verwaltungsverfahren - Widerspruch - Kostenerstattung - Grund der abhelfenden …

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Im übrigen läßt § 63 Abs. 1 S 1 SGB X den Ausschluß von Kostenerstattungen im Einzelfall zu, wenn die abhelfende Entscheidung des Rechtsträgers nicht dem Widerspruch zuzurechnen ist (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 3).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Sie findet auf das Verfahren des Beschwerdeausschusses in der kassen- bzw vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung trotz der zum Widerspruchs- bzw Vorverfahren des SGG (§§ 78 ff SGG) bestehenden strukturellen Unterschiede (hierzu: BSGE 74, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22) Anwendung.
• Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  In dem Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum Entwurf eines GRG lautete Abs. 2 Satz 1 der entsprechenden Vorschrift des Entwurfs (§ 114) noch wie folgt: "Die Vertragsparteien des Gesamtvertrages vereinbaren das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit sowie das Verfahren der Ausschüsse" (BT-Drucks 11/2237, S 40).
• BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 21/87

  Erstattung - Kosten - Vorverfahren - Kassenärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung - …

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  In einer weiteren Entscheidung (Urteil vom 15. Dezember 1987 = SozR 1300 § 63 Nr. 12) hat er jedoch § 63 SGB X unmittelbar auf das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung - hier im Ersatzkassenbereich - angewandt.
• BSG, 25.10.1984 - 11 RA 29/84

  Kostenerstattung - Vorverfahrenskosten - Berufung - Altersruhegeldbescheid

  Auszug aus BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, daß § 144 Abs. 4 SGG, der den Ausschluß der Berufung bei Kosten des Verfahrens betrifft, der Statthaftigkeit der Berufung nicht entgegensteht; denn bei den hier in Streit befindlichen Kosten des Vorverfahrens handelt es sich nicht um Kosten des Verfahrens iS des § 144 Abs. 4 SGG (BSG SozR 1500 § 144 Nr. 27 S 47 f zur gleichlautenden Vorschrift des § 144 Abs. 3 SGG aF).

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Abhilfeverfahren nach …

  Sie findet auch auf Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung unmittelbar Anwendung (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 33, mwN;… SozR 4-1930 § 6 Nr. 1 RdNr 5).

  Zudem würde eine bei erfolgreichem Widerspruch ebenso bestehende Kostenlast des Widerspruchsführers dazu beitragen, die Wahrnehmung der von der Rechtsordnung zur Verfügung gestellten Rechtsschutzmöglichkeiten durch den Bürger unangemessen zu erschweren (vgl hierzu BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 36; ähnlich BVerwGE 101, 64, 72 = NVwZ 1997, 272, 274).

  Dies hat der Senat für den Zeitraum nach In-Kraft-Treten des SGB V am 1. Januar 1989 bereits entschieden (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 34 ff); daran hält er fest.

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Wie der Senat schon in seinem Urteil vom 14. Mai 1997 (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 34 ff;… vgl auch BSG SozR aaO Nr. 12 S 42 sowie bereits BSG SozR aaO Nr. 4 S 18; Siewert in von Maydell , GK-SGB V, § 106, RdNr 70 mwN; Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht nach dem GSG, 1994, RdNr 248 mwN) zu § 106 Abs. 3 SGB V entschieden hat, bezieht sich diese Regelungsermächtigung - enger als bei der bis 31. Dezember 1988 in Geltung gewesenen Vorgängervorschrift des § 368n Abs. 5 Satz 3 Reichsversicherungsordnung (RVO) - nicht mehr umfassend auf "das" Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des eigentlichen Verwaltungsverfahrens nach § 8 SGB X, sondern ist auf die Beweismethoden zur Feststellung von Unwirtschaftlichkeit beschränkt.

  Mit der zum 1. Januar 1989 geschaffenen Gesetzesfassung ist nämlich dem Anliegen des Bundesrats, die Regelung des Verfahrens vor den Ausschüssen aus der Regelungskompetenz der Vertragspartner des Gesamtvertrages auszunehmen, Rechnung getragen worden (ausführlich: BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 36).

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

  Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

  Die Vorschrift findet trotz der teilweise rechtlich andersartigen Ausgestaltung des Verfahrens auch im vertragsärztlichen Zulassungsrecht Anwendung (…vgl BSGE 59, 216 = SozR 1300 § 63 Nr. 7 S 20;… BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 9 S 29;… ebenso für die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 41 f; SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 33, mwN;… SozR 4-1930 § 6 Nr. 1 RdNr 5).

 
• BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 2/12 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Gebührenerhebung für erfolglos durchgeführtes …

  Behörden in diesem Sinne sind auch die KÄVen nach § 77 SGB V (…vgl zur Anwendung des SGB X auch im vertragsärztlichen Zulassungsrecht BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 16;… BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 3, RdNr 12 mwN; zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 33).

  Abweichungen von den Kostenregelungen des SGB X sind den KÄVen damit grundsätzlich nicht gestattet (…vgl zu § 63 SGB X BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 16; SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 34 ff) .

• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 80/97 R

  Zuständigkeit des Beschwerdeausschusses für die Kostenfestsetzung im …

  § 63 SGB X ist auf den Kostenerstattungsanspruch im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung unmittelbar und nicht - wie das Berufungsgericht meint - nur entsprechend anzuwenden (vgl BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 41 f sowie BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 33).

  Seit diesem Zeitpunkt ist die Befugnis der Partner der Gesamtverträge entfallen, entgegen § 63 SGB X das Verfahren zur Erstattung von Kosten der Beteiligten in Fällen der Wirtschaftlichkeitsprüfung abweichend von der gesetzlichen Regelung zu gestalten (vgl BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 mit Nachweisen auch zum früheren Rechtszustand unter Geltung der RVO).

  Diese Kompetenz bezieht sich in erster Linie auf die Festlegung der anzuwendenden Methoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung, gestattet aber grundsätzlich keine Änderung der Vorschriften über die Durchführung des eigentlichen Verwaltungsverfahrens iS des § 8 SGB X (vgl BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 34 f unter Hinweis auf Kasseler Komm-Krasney, § 63 SGB X, RdNr 10 sowie Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, RdNr 336).

• BSG, 29.01.1998 - B 12 KR 18/97 R

  Kein Berufungsausschluß bei Streitigkeit über Kosten des isolierten Vorverfahrens

  Die Vorschrift bezieht sich nach der Rechtsprechung des BSG nur auf die Kosten des laufenden Rechtsstreits, nicht aber die eines anderen Verfahrens (BSG Urteil vom 14. Mai 1997 - 6 RKa 10/96, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG Beschluß vom 10. September 1997 - 9 BVs 12/97;… vgl früher schon BSG SozR 1500 § 144 Nr. 27 S 47 f und Nr. 39 S 68 f zu § 144 Abs. 3 SGG aF).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 12.02.2020 - L 3 KA 20/17

  Rechtmäßigkeit eines Regresses aufgrund einer Richtgrößenprüfung; Anerkennung von …

  Das ergibt sich daraus, dass die Regelungsermächtigung der Prüfvereinbarungen seit 1989 nicht mehr allgemein das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern (in § 106 Abs. 3 S 1 SGB V; eingeführt durch das Gesundheitsreformgesetz vom 20. Dezember 1988 <BGBl I 2477> ) nur noch das Verfahren "zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Abs. 2" umfasst und somit nur die nähere Ausgestaltung der Beweismethoden zur Feststellung von Unwirtschaftlichkeit (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 53) .

  Dementsprechend ist es den Parteien der Prüfvereinbarungen nach st Rspr zB verwehrt, entgegen § 63 SGB X die Erstattung von Kosten der Beteiligten der Wirtschaftlichkeitsprüfung auszuschließen (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10) oder - abweichend von § 18 SGB X - formelle Voraussetzungen an die Stellung eines Prüfantrags einzuführen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53) .

• BSG, 29.09.1999 - B 6 KA 30/99 B

  Zulässigkeit der Hinzuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren auch bei …

  Der Senat hat bereits früher Kostenerstattungen für Beschwerdeverfahren anerkannt (vgl BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 37, wenn auch ohne nähere Ausführungen;… - siehe auch BSG SozR 1300 § 63 Nr. 7 S 22; ferner Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, RdNrn 338 bis 340;… - anders für das früher vorgeschaltete Abhilfeverfahren vor dem Prüfungsausschuß BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 45, das die Zuziehung dort nur in besonderen Fällen als notwendig ansah).
• BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 7/20 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Anspruch auf rechtliches Gehör - …

  Nach stRspr des Senats ermächtigt § 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) die Vertragspartner, in der Prüfvereinbarung Festlegungen zu den Beweismethoden zur Feststellung der Unwirtschaftlichkeit zu treffen, nicht aber dazu, das Verwaltungsverfahren iS des § 8 SGB X abweichend von Bundesrecht zu regeln (zum Ausschluss einer Kostenerstattung entsprechend § 63 SGB X im Falle eines für den Widerspruchsführer erfolgreich abgeschlossenen Abhilfeverfahrens: BSG Urteil vom 14.5.1997 - 6 RKa 10/96 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 = juris RdNr 19 ff;… BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 78/04 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 16;… BSG Urteil vom 9.9.1998 - B 6 KA 80/97 R - SozR 3-1300 § 63 Nr. 12 = juris RdNr 21;… zu Anforderungen an das Vorliegen eines wirksamen Prüfantrags: BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 = juris RdNr 21 ff).
• LSG Bayern, 10.10.2001 - L 12 KA 109/00

  Überschreitung eines ärztlichen Arzneimittelbudgets durch eine Arztpraxis; …

  Gegenstand der Prüfungsvereinbarung ist damit allein das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, also insbesondere die Bestimmungen über die Einzelheiten der zulässigen Prüfmethoden, die Bildung von Vergleichsgruppen und die Kriterien für die Auswahl der zu prüfenden Ärzte, nicht aber das eigentliche Verwaltungsverfahren im Sinne des § 8 SGB X vor dem Prüfungs- und Beschwerdeausschuss (vgl. BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10, S.31, 35;… BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 12 S.38, 41/42).

  Vom SGB X abweichende Regelungen des Verwaltungsverfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Partner der Gesamtverträge sind somit seit dem In-Krafttreten des SGB V nicht mehr zulässig (BSG…, Urteil vom 27. Juni 2001, B 6 KA 66/00 R, BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 4, S.14, 18; BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10, S.31, 34, 36;… BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 12, S.38, 41/42).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.03.2008 - L 11 (10) KA 36/06

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.05.2014 - L 11 KA 43/12

  Vertragsarztrecht; Erfolgreicher (Dritt-)Widerspruch gegen eine Ermächtigung zur …
• SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Festsetzung eines Regresses wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens i.R.d. …
• BSG, 21.05.2013 - B 14 AS 15/13 B
• LSG Thüringen, 21.03.2001 - L 4 KA 670/99

  Kostenerstattungspflicht der Ausgangsbehörde im isolierten Vorverfahren; …
• SG Düsseldorf, 14.01.2009 - S 2 KA 82/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Bei erfolgreichem Prüfverfahren sind die …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.11.2019 - L 3 KA 4/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 59/10
• LSG Niedersachsen-Bremen, 02.08.2012 - L 7 AL 156/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.11.2004 - L 11 KA 3/02
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.11.2019 - L 3 KA 5/19