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Kurzfassungen/Presse

• Wolters Kluwer (Leitsatz)

  Erstattung der Gesamtvergütung - Einzelleistung - Erstattungsanspruch - Kassenzahnarzt

Papierfundstellen

• BSGE 61, 19

Wird zitiert von ... (32)Neu Zitiert selbst (1)

• BVerwG, 17.09.1970 - II C 48.68

  Keine Einrede der Entreicherung bei Anspruch des Bundes gegen Gemeinde

  Auszug aus BSG, 21.11.1986 - 6 RKa 5/86

  Mit einer solchen Beschränkung wird das Vertrauen des Bereicherten geschützt (BVerwGE 36, 108, 113).

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 15/18 R

  Kein Erstattungsanspruch einer gesetzlichen Krankenkasse gegen die vormalige …

  Die KK erbringt auch Versicherten keine Sozialleistung iS der §§ 102 ff SGB X, indem sie die Gesamtvergütung zahlt (stRspr vgl BSGE 61, 19, 21 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30;… BSGE 66, 1, 2 = SozR 2200 § 368f Nr. 16 S 67;… BSGE 69, 158, 162 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 5) .
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …

  Es bedarf hier keiner abschließenden Klärung, ob die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs. 3 BGB niemals gegenüber einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit Erfolg erhoben werden kann (…so BSGE 115, 247 = SozR 4-7610 § 812 Nr. 7, RdNr 27; offengelassen von BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 32; beide unter Bezugnahme auf BVerwGE 71, 85, 89 f) .
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen

  Dementsprechend hat der erkennende Senat entschieden, daß eine Krankenkasse (KK) von der KÄV Erstattung der Gesamtvergütung beanspruchen kann, soweit sie diese für Einzelleistungen gezahlt hat, die tatsächlich vom Kassen(zahn)arzt nicht erbracht worden sind (vgl BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11;… - anders bei Berechnung der Gesamtvergütung nach einer Kopf- oder Fallpauschale, vgl BSGE 66, 1 ff [BSG 25.10.1989 - 6 RKa 17/88] = SozR aaO Nr. 16).

  Der Erstattungsanspruch der Klägerin ist auch nicht dadurch ausgeschlossen oder beeinträchtigt, daß die Beklagte selbst gegen O. keine Rückgriffsansprüche realisieren kann (vgl BSGE 61, 19, 23).

  Schließlich steht auch § 24 BMV-Z nicht dem Erstattungsanspruch der Klägerin entgegen, weil diese Vorschrift eine spezielle Regelung für den Fall schuldhafter Pflichtverletzungen ausschließlich in dem Bereich darstellt, in dem die Prüfungsinstanzen zuständig sind (BSGE 61, 19, 24).

  Nach der Rechtspr des erkennenden Senats (vgl BSGE 61, 19, 24 = SozR 2200 § 368f Nr. 11) stellt § 24 BMV-Z eine abschließende Sonderregelung dafür dar, wie Rechtsansprüche gegen einen Zahnarzt aufgrund unwirtschaftlicher Behandlungsweise abzuwickeln sind.

  Nach Abschluß des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens kann die Klägerin hier mithin nicht mehr auf einen Erstattungsanspruch zurückgreifen (BSGE 61, 19, 27).

 
• BSG, 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R

  Kassenärztliche Vereinigung - keine Verrechnung von Honoraransprüchen einer neu …

  Diese für Geldleistungen iS von § 11 SGB I maßgebliche Norm ist aber ebenso wie die Aufrechnungsvorschrift in § 51 SGB I auf die hier betroffenen Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V schon deshalb nicht anwendbar, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen (…stRspr, vgl BSGE 56, 116, 117 = SozR 1200 § 44 Nr. 10 S 33 f; BSGE 61, 19, 21 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30;… BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49;… BSG SozR 4-1500 § 92 Nr. 2 RdNr 10 und SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8).
• BSG, 27.06.2018 - B 6 KA 60/17 R

  Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Kürzung der Honoraransprüche von …

  Der Senat hat bislang einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Anwendungsbereich einer Einzelleistungsvergütung insbesondere in Fällen unrechtmäßig oder unwirtschaftlich oder überhaupt nicht erbrachter (zahn-)ärztlicher Leistungen angenommen (BSG Urteil vom 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 - BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 31;… BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 17/88 - BSGE 66, 1, 2 = SozR 2200 § 368f Nr. 16 S 67;… BSG Urteil vom 1.8.1991 - 6 RKa 9/89 - BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 10.5.1995 - 6 RKa 18/94 - BSGE 76, 120, 121 = SozR 3-5545 § 24 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 9;… BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 52 RdNr 12) .
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Richtgrößenregress - Reduzierung der …

  Eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung findet sich heute in § 53 BMV-Ä. Dabei kann sich die KÄV vor dem Hintergrund der getrennten Rechtskreise gegenüber den Krankenkassen nicht mit der Begründung auf den Wegfall der Bereicherung berufen, dass sie die Gesamtvergütung bereits an die Vertragsärzte verteilt habe und dass ein Regress gegenüber einzelnen Ärzten nicht durchsetzbar sei (…BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 2 f; BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 31 f; BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 22/86 = ArztR 1989, 174) .

  Auch bundesmantelvertragliche Regelungen wie § 48 Abs. 2 Satz 3 EKV-Ä, § 52 Abs. 2 Satz 3 BMV-Ä oder § 24 Satz 2 letzter Teilsatz Bundesmandelvertrag Zahnärzte (BMV-Z), die die "Abtretung" von Schadensersatzansprüchen durch die K(Z)ÄV an Krankenkassen zur Einziehung vorsehen, finden auf die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung keine Anwendung (…vgl BSGE 76, 120, 122 f = SozR 3-5545 § 24 Nr. 1 S 3 ff unter teilweiser Aufgabe von BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1; BSGE 61, 19 = SozR 2200 § 368f Nr. 11) .

  Praktische Bedeutung hat die dargestellte Rechtsprechung wegen der dort üblichen Vergütung nach Einzelleistungen vor allem im vertragszahnärztlichen Bereich erlangt, weil sich unrechtmäßig oder unwirtschaftlich erbrachte Leistungen in diesem Fall unmittelbar auf die Berechnung der Gesamtvergütung auswirken können (…vgl BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 2 mwN; BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 31; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 17; Hess in Kasseler Komm, § 75 SGB V RdNr 18) .

  Vor diesem Hintergrund ist der Senat davon ausgegangen, dass die KÄV für Ansprüche von Krankenkassen, die auf Ersatz eines Schadens gerichtet sind, keine Haftung trifft (…BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 6 f;… offengelassen: BSGE 76, 120, 121 f = SozR 3-5545 § 24 Nr. 1 S 3; BSGE 61, 19, 23 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 32) .

• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …

  Klarzustellen ist, dass derartige Entscheidungen nur gegenüber dem Patienten selbst erfolgen können; gegenüber dem Vertragsarzt kommt eine Entscheidung der Krankenkasse durch Verwaltungsakt schon wegen des fehlenden Über-Unterordnungsverhältnisses sowie wegen der gesetzlich vorgegebenen Trennung der Rechtskreise (s hierzu BSGE 61, 19, 25 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 34;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 9 RdNr 32) nicht in Betracht.
• BSG, 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R

  Honorierung bei Behandlung von heilfürsorgeberechtigten Personen, unentgeltliche …

  Im Sozialrecht finden die bürgerlich-rechtlichen Grundsätze über die Aufrechnung (§§ 387 ff BGB) entsprechende Anwendung, insbesondere im Verhältnis von öffentlich-rechtlichen Einrichtungen untereinander und im Kassenarztrecht (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 3 S 14).
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 18/94

  Erstattung der Vergütungen für unwirtschaftliche Leistungen eines …

  Auf einen Wegfall der Bereicherung kann sich die Klägerin deshalb nicht berufen (vgl zu alledem BSGE 61, 19, 21 ff = SozR 2200 § 368f Nr. 11;… BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1; BSG USK 87200).

  Es mag zutreffen, daß sich eine umfassende Haftung der KZÄVen für sämtliche Schäden, die den KKn durch pflichtwidriges Verhalten einzelner Vertragszahnärzte zugefügt werden, aus der Gewährleistungspflicht nicht herleiten läßt (offengelassen in BSGE 61, 19, 23 = SozR 2200 § 368f Nr. 11).

  In zwei Urteilen des erkennenden Senats vom 21. November 1986 (BSGE 61, 19 = SozR 2200 § 368f Nr. 11) und vom 1. August 1991 (…BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1) ist diese Rechtsauffassung in der Tat vertreten worden, wobei sie im zuletzt genannten Urteil für die Entscheidung selbst tragend war, während sie im Urteil vom 21. November 1986 dem Berufungsgericht, an das die Sache zurückverwiesen wurde, für den Fall eines bestimmten Ermittlungsergebnisses als zu beachtende Rechtsansicht aufgegeben worden ist.

• BSG, 13.01.1993 - 14a/6 RKa 68/91

  Zahnarzt; Materialkosten; Laborkosten; Erstattungsanspruch; Beiladung

  Die Rechtskreise der Beteiligten stehen insoweit unabhängig nebeneinander (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11).

  Durch die Rechtsprechung des BSG ist geklärt, daß die KK gegen die Kassenärztliche bzw Kassenzahnärztliche Vereinigung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch haben kann, wenn sie mit der Gesamtvergütung Leistungen eines Arztes bezahlt, die tatsächlich nicht erbracht worden sind (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11;… BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1).

  Dabei ist nicht erforderlich, daß ein Verfahren der KZÄV gegen den Kassenzahnarzt auf Honorarberichtigung vorausgegangen ist (BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11).

• BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 6/92

  Behandlungsfehler - Aufrechnungsausschluss - Verwaltungsakt
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2017 - L 11 KA 21/15

  Kassenarztvergütung; Verstoß gegen die gesetzliche Pflicht zur Fortbildung; Keine …
• BSG, 24.01.1991 - 2 RU 44/90

  Beurteilung des Versicherungsschutzes nach § 539 Abs. 2 RVO nach dem Gesamtbild …
• BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 48/07 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Vergütung der Behandlungskosten für Patienten von …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.01.2015 - L 11 KA 77/14

  Vertragsarztangelegenheiten
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 7/94

  Anspruch auf Erstattung von Vergütungen für nicht abrechnungsfähige Leistungen
• BSG, 20.07.1988 - 6 RKa 36/87

  Zahnprothese - Mangelhaftigkeit - Schadensfeststellung - Prüfungseinrichtung
• LSG Baden-Württemberg, 30.11.2005 - L 5 KA 4019/04

  Geltendmachung von Rückforderungen durch Verwaltungsakt im Rahmen des …
• LSG Bayern, 03.12.2008 - L 12 KA 5/08

  Krankenkasse - Rechtswidrigkeit der Aufrechnung eines Verordnungsregresses gegen …
• LSG Berlin-Brandenburg, 12.03.2010 - L 24 KA 13/04
• BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 13/92

  Zahnarzt - Vergütung - Soldat - Heilfürsorge - Mehrleistung - Nicht genehmigt
• SG Marburg, 04.10.2006 - S 12 KA 1267/05

  Keine Zuständigkeit des Schiedsamtes für die Anpassung gesamtvertraglicher …
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 29/96

  Rechtmäßigkeit von zahnärztlichen Honorarbescheiden - Unterlassen einer gemäß § …
• BSG, 25.10.1989 - 6 RKa 20/88
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.02.2003 - L 11 KA 9/01

  Regresspflicht eines Klinikbetreibers aufgrund der Verordnung von Präparaten zur …
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 30/96

  Rechtmäßigkeit von zahnärztlichen Honorarbescheiden - Unterlassen einer gemäß § …
• SG Gotha, 26.10.2016 - S 2 KA 4928/15
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 22/86
• SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Honorarkürzung wegen Nichterfüllung der …
• SG Marburg, 04.10.2006 - S 12 KA 47/06

  Schiedsamt - keine Zuständigkeit bezüglich Anpassung der gesamtvertraglichen …
• SG Berlin, 18.11.2009 - S 71 KA 302/05

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsmaßstab - Neufestsetzung des …
• BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 5/87