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   BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96   

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BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96 (https://dejure.org/1997,854)
BSG, Entscheidung vom 18.06.1997 - 6 RKa 52/96 (https://dejure.org/1997,854)
BSG, Entscheidung vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 52/96 (https://dejure.org/1997,854)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Ersatzkasse - Krankenkasse - Arzt - Arzneikosten - Verordnung - Verordnungskosten - Honorar - Abrechnung - Allgemeinmediziner - Fallwert - Fachgruppe - Chemotherapie

  • Judicialis

    SGB X § 35 Abs. 1 Satz 3

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1; SGB X § 35 Abs. 1
    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten, Begründung eines Honorarkürzungsbescheides

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

  • NZS 1998, 298
 
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Wird zitiert von ... (90)Neu Zitiert selbst (7)

  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

    Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen

    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    Danach müssen die Auswirkungen von kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten, die bekannt oder anhand von Behandlungsausweisen oder Angaben des Arztes erkennbar sind, bestimmt werden, ehe sich auf der Grundlage der statistischen Abweichung eine verläßliche Aussage über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise treffen läßt (BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 154; zustimmend Noftz, NZS 1997, 207, 210).

    Für die anschließend vorzunehmende Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis ist der Fallwert der Fachgruppe zugrunde zu legen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 154).

    In der Rechtsprechung des BSG ist bereits klargestellt worden, daß die Prüfgremien berechtigt sind, die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe festzulegen (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 154 für den Verordnungsbereich).

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    Bisweilen ist dies mit der Einschränkung verbunden worden, eine Grenzziehung schon bei 40 % sei unter Umständen bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum gerechtfertigt (BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162; vgl auch Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, RdNr 595).

    Soweit die die Grenzziehung zum offensichtlichen Mißverhältnis betreffenden Entscheidungen vor dem Senatsurteil vom 9. März 1994 (BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23) ergangen sind, beruhen sie noch auf der inzwischen aufgegebenen Auffassung, die Prüfgremien seien berechtigt, allein nach statistischen Kriterien über das Vorliegen eines offensichtlichen Mißverhältnisses zu befinden und erst danach zu prüfen, ob der durch die Fallkostendifferenz begründete Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch Praxisbesonderheiten widerlegt werde (vgl BSGE aaO mit Hinweis ua auf BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48).

    Das zeigt sich bereits darin, daß Differenzierungen hinsichtlich des maßgeblichen Grenzwertes je nach Homogenität der betroffenen Arztgruppe zugelassen worden sind (vgl nur BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    Danach müssen die Auswirkungen von kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten, die bekannt oder anhand von Behandlungsausweisen oder Angaben des Arztes erkennbar sind, bestimmt werden, ehe sich auf der Grundlage der statistischen Abweichung eine verläßliche Aussage über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise treffen läßt (BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 154; zustimmend Noftz, NZS 1997, 207, 210).

    Soweit die die Grenzziehung zum offensichtlichen Mißverhältnis betreffenden Entscheidungen vor dem Senatsurteil vom 9. März 1994 (BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23) ergangen sind, beruhen sie noch auf der inzwischen aufgegebenen Auffassung, die Prüfgremien seien berechtigt, allein nach statistischen Kriterien über das Vorliegen eines offensichtlichen Mißverhältnisses zu befinden und erst danach zu prüfen, ob der durch die Fallkostendifferenz begründete Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch Praxisbesonderheiten widerlegt werde (vgl BSGE aaO mit Hinweis ua auf BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48).

    Der Senat hat bereits in früheren Urteilen (BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; BSGE 74, 70, 73 = SozR aaO Nr. 23 S 127 f) dargelegt, daß die Prüfgremien nicht ausdrücklich einen bestimmten Grenzwert im Bescheid angeben müssen, wenn sich aus den vorgenommenen Kürzungen in Verbindung mit der dazu gegebenen Begründung ersehen läßt, bei welchen Überschreitungen ein offensichtliches Mißverhältnis angenommen wurde.

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher

    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    Der Senat hat bereits in früheren Urteilen (BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; BSGE 74, 70, 73 = SozR aaO Nr. 23 S 127 f) dargelegt, daß die Prüfgremien nicht ausdrücklich einen bestimmten Grenzwert im Bescheid angeben müssen, wenn sich aus den vorgenommenen Kürzungen in Verbindung mit der dazu gegebenen Begründung ersehen läßt, bei welchen Überschreitungen ein offensichtliches Mißverhältnis angenommen wurde.

    Der Senat hält daran fest, daß die Ermittlung des genauen Ausmaßes der Unwirtschaftlichkeit entbehrlich ist, wenn die Prüfgremien sich mit einer Honorarkürzung oder einer Regreßfestsetzung begnügen, die die Überschreitungen des zu prüfenden Arztes in Relation zu seiner Vergleichsgruppe nicht unter die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis zurückführen (BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; vgl auch Clemens in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, § 35 RdNr 134; Spellbrink, aaO, RdNr 716 f).

  • BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur

    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    Die Ausführungen des Beklagten stehen weiterhin insoweit mit der Rechtsprechung des Senats im Einklang, als sie von dem Rechtsgrundsatz ausgehen, wonach sich im Bereich der normalen Streuung, die der Beklagte ohne Rechtsfehler bei Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts von bis zu 20 % hat annehmen dürfen (vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168), mit Hilfe der statistischen Vergleichsmethode eine Unwirtschaftlichkeit nicht feststellen läßt (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 207).
  • BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 11/87
    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    pendurchschnitts um 42, 48 % auch ohne nähere Feststellungen zur Homogenität der Vergleichsgruppe gebilligt, nachdem eine Überprüfung der Verordnungsweise ergeben hatte, daß der betroffene Arzt gelegentlich unzulässige Präparate verordnet hatte und "gegenüber Wunschverordnungen nachgiebig" gewesen war (Urteil vom 2. September 1987 - 6 RKa 11/87 - = KVRS-A-6100/46 S 226).
  • BSG, 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzung -

    Auszug aus BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
    Die Ausführungen des Beklagten stehen weiterhin insoweit mit der Rechtsprechung des Senats im Einklang, als sie von dem Rechtsgrundsatz ausgehen, wonach sich im Bereich der normalen Streuung, die der Beklagte ohne Rechtsfehler bei Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts von bis zu 20 % hat annehmen dürfen (vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168), mit Hilfe der statistischen Vergleichsmethode eine Unwirtschaftlichkeit nicht feststellen läßt (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 207).
  • BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .

    Erforderlich sind auch Ausführungen dazu, ob und ggf in welchem Umfang der Mehraufwand auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 224) .

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Nach der Rechtsprechung des Senats darf allerdings bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % oder weniger vorgenommen werden (so BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162 ; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 ; Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 167 ff mwN).

    Vielmehr bestehen selbst gegen Grenzwerte von unter +40 % keine Bedenken, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mit berücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem die statistische Vergleichsprüfung der Wirtschaftlichkeit bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes "bereinigt" worden ist (so BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f und SozR aaO Nr. 43 S 239).

    Seine - die Entscheidung des Prüfungsausschusses bestätigenden - Ausführungen lassen hinreichend erkennen, wie das Behandlungsverhalten des Klägers bewertet wurde und welche Gründe für die getroffene Kürzungsmaßnahme ausschlaggebend waren (vgl zu den entsprechenden Anforderungen BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225; Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 313).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Zwar darf nach der Rechtsprechung des Senats bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum - wie es auch bei den kieferorthopädisch tätigen Zahnärzten vorliegt - eine Grenzziehung bereits bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % vorgenommen werden (so BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225; SozR aaO Nr. 43 S 240; vgl Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, RdNr 595 und 603; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 167 ff mwN).

    Die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen dürfen allerdings nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 f); die Ausführungen müssen nur erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des (Zahn)Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225; Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 313).

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