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   LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17   

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LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17 (https://dejure.org/2020,29100)
LSG Berlin-Brandenburg, Entscheidung vom 26.08.2020 - L 9 KR 462/17 (https://dejure.org/2020,29100)
LSG Berlin-Brandenburg, Entscheidung vom 26. August 2020 - L 9 KR 462/17 (https://dejure.org/2020,29100)
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Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (11)

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Unter Berufung auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) forderte die Beklagte am 22. September 2015 von der Klägerin die Kosten für den OPS-Kode 8.550 aus der Behandlung der Versicherten A in Höhe von 5.548,52 Euro zurück.

    Daran ändere der Umstand nichts, dass die Beklagte bis zur Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung auch bei Versicherten akzeptiert habe, die das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hätten.

    Gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) ist der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der stationären Behandlung der Versicherten A im Jahre 2010 in Höhe eines Teilrechnungsbetrags von 5.548,52 Euro bereits deshalb nicht entstanden, weil die Versicherte seinerzeit das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte.

    Die frühgeriatrische rehabilitative Komplexbehandlung setzt mit dem Begriff der "Geriatrie" voraus, dass die behandelte Patientin zwingend das 60. Lebensjahr vollendet haben muss (so BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, B 1 KR 21/14 R Rn. 17 ff., insbesondere Rn. 20, juris).

  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 90/18 B

    Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Über eine weitere Nichtzulassungsbeschwerde zu dem Thema habe das BSG bereits entschieden und sie am 30. Juli 2019 als unzulässig verworfen (B 1 KR 90/18 B).

    In der Folge dieses positiven Votums des MDK beglich die Beklagte auf den Einspruch der Klinik hin den Gesamtrechnungsbetrag und auch die Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 SGB V. Zwar kann allein die schlichte (vorbehaltlose) Zahlung in der Rechtsbeziehung Krankenhaus - Krankenkasse kein Vertrauen dergestalt begründen, dass die Krankenkasse nicht noch weitere Prüfungen der Leistung oder der Abrechnung veranlasst und dann im Rahmen der Verjährungsfristen Erstattungsforderungen geltend macht (so BSG, Beschluss vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 90/18 B - Rn. 9 für das bloße Zuwarten).

    Soweit das BSG noch in dem Beschluss vom 30. Juli 2019 (B 1 KR 90/18 B) der Auffassung war, die Frage, unter welchen Voraussetzungen Einwendungen und Einreden gegen Erstattungsforderungen von Krankenkassen begründet seien, sei "geklärt", so bezog es sich dabei speziell auf das Rechtsinstitut der Verwirkung (als einer Ausprägung von § 242 BGB).

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Eine nähere Prüfung dieser Ansprüche erübrigt sich (zu diesem Vorgehen vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R Rn. 7, juris).

    Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der hierzu vereinbarten Anwendungsregeln sind wegen ihrer Funktion, die zahlreichen Behandlungsfälle routinemäßig abzuwickeln, im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R Rn. 31/32, juris).

    Der OPS fordert bei etlichen Komplexbehandlungen nach seinem Regelungssystem eine wochenbezogene Dokumentation, wenn sich die Komplexität (auch) aus der Unterschiedlichkeit der Therapiebereiche ergibt und deswegen ein erhöhter Abstimmungsbedarf besteht (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R -, BSGE 125, 91-104, Rn. 34 - 36, juris).

  • BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

    Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Andererseits sind sie aber auch zu einer engen Kooperation im Sinne einer vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten verpflichtet (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - Terminbericht Nr. 28/20).

    Die Krankenkassen sind aber mit Erstattungsansprüchen für solche rechtsgrundlos gezahlten Aufwandspauschalen ausgeschlossen, die sie für Zeiträume vor einer möglichen Rezeption des BSG-Urteils geleistet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 - Terminbericht Nr. 28/20).

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    So hatte das BSG erstmals in seiner Rechtsprechung vom 1. Juli 2014 ausgeführt, dass Krankenkassen Aufwandspauschalen i.S. des § 275c SGB V an den Krankenhausträger nur bei Auffälligkeitsprüfungen bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) zu zahlen hätten, nicht aber in Fällen der Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit der Abrechnung (BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, BSGE 116, 165-172 Rn. 21 ff).
  • BSG, 08.05.2021 - B 1 KR 58/20 B
    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Der 1. Senat des LSG Berlin-Brandenburg habe die Auffassung der Beklagten in einem vergleichbaren Sachverhalt bestätigt (L 1 KR 115/17), gegen das Urteil sei Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt (B 1 KR 58/20 B).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.06.2017 - L 9 KR 203/14

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Mindestvoraussetzungen der Kodierung

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Erforderlich ist zumindest eine nach Therapierichtungen differenzierende kurze und stichpunktartige Zusammenstellung der bisherigen Behandlungsergebnisse und der weiteren Behandlungsziele, um den Voraussetzungen der OPS-Ziffer 8-97d zu genügen (vgl. insoweit auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14. Dezember 2016, L 5 KR 4875/14, zitiert nach juris, dort Rdnr. 40 [geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung])." (Urteil des Senats vom 14. Juni 2017 - L 9 KR 203/14 -, Rn. 39, juris).
  • LSG Baden-Württemberg, 14.12.2016 - L 5 KR 4875/14

    Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Recht der Krankenkasse auf Einsicht in

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Erforderlich ist zumindest eine nach Therapierichtungen differenzierende kurze und stichpunktartige Zusammenstellung der bisherigen Behandlungsergebnisse und der weiteren Behandlungsziele, um den Voraussetzungen der OPS-Ziffer 8-97d zu genügen (vgl. insoweit auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14. Dezember 2016, L 5 KR 4875/14, zitiert nach juris, dort Rdnr. 40 [geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung])." (Urteil des Senats vom 14. Juni 2017 - L 9 KR 203/14 -, Rn. 39, juris).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

    Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Die Beklagte hat zunächst ankündigt, mit welcher Forderung sie aufrechnen wird und im Rahmen der Ausgabe-Sammelanordnung mit der Auflistung der Rechnungsnummern und Rechnungsdaten hinreichend deutlich die laufenden Vergütungsforderungen bezeichnet, gegen die sie mit dem Rechnungsbetrag aus der Rechnung vom 1. März 2010 aufrechnete (zur Maßgeblichkeit des Zahlungsavis Sammelrechnung, vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 9/16 R, Rn. 29/30, juris).
  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17
    Das BSG habe in der Entscheidung vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 26/14 R) ausgeführt, dass unterhalb eines Alters von 60 Jahren von einem spezifisch geriatrischen Bedarf bei Patienten keine Rede sein könne.
  • SG Aachen, 29.08.2017 - S 1 KR 115/17

    Übernahme der Kosten eines grenzüberschreitenden Rettungswageneinsatzes von den

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen

    Ein solches Vertrauen hatte sich für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage nicht gebildet (aA LSG Berlin-Brandenburg vom 26.8.2020 - L 9 KR 462/17 - juris RdNr 46; dazu anhängig B 1 KR 31/20 R) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Der im Rahmen des Berufungsverfahrens erfolgte Verweis der Beklagten auf die Rechtsprechung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (Urteil vom 26.08.2020 - L 9 KR 462/17) verfängt nicht.
  • SG Berlin, 10.03.2021 - S 28 KR 1751/18

    Krankenhausvergütung; Aufwandpauschale; Verjährung

    Entsprechend hat auch das LSG BB im Urteil vom 26. August 2020 entschieden (Urteil vom 26. August 2020, L 9 KR 462/17 Rn 47 ): "Diese Zahlung wird fällig, falls die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.".
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