Weitere Entscheidung unten: BSG, 20.12.2005

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   BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R   

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https://dejure.org/2005,464
BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,464)
BSG, Entscheidung vom 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,464)
BSG, Entscheidung vom 22. März 2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,464)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Rentenversicherung

  • lexetius.com

    Aufsichtsmaßnahme gegen Krankenkasse - Leistungsgewährung und Informationsverbreitung im Zusammenhang mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - keine generelle aufsichtsrechtliche Festlegung auf ein bestimmtes inhaltliches Konzept bei besonderen ...

  • Wolters Kluwer

    Ersatzfähigkeit von Leistungen der anthroposophischen Medizin - Zulässigkeit einer Werbung mit der Übernahme der Kosten bestimmter Heilbehandlungen einer Krankenkasse - Zulässigkeit der Erstattung von nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche ...

     
  • Judicialis

    SGG § 96; ; GG Art 2 Abs 1; ; GG Art 19 Abs 4; ; GG Art 20 Abs 3; ; SGB X § 24 Abs 2; ; SGB X § 41 Abs 1 Nr 3; ; SGB X § 41 Abs 2; ; SGB X § 33 Abs 1; ; SGB IV § 89; ; SGB V § 13; ; SGB V § 275

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Rechtmäßigkeit von Aufsichtsmaßnahmen gegen Krankenkassen, leistungsrechtliche Behandlung von Eigenblut-Therapien

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • archive.org (Leitsatz/Kurzinformation)

    Betriebskrankenkasse kann die Leistungsgewährung von alternativen Therapien (Maltherapie, Sprachgestaltung etc.) nicht untersagt werden

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 94, 221
  • NZS 2006, 91 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (117)Neu Zitiert selbst (41)

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    b) Die Beklagte bezieht sich in der Begründung ihrer Verpflichtungsanordnung wesentlich auf Urteile des Senats vom 16. September 1997 (ua: 1 RK 28/95 - BSGE 81, 54 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 - immunbiologische Therapie;… 1 RK 32/95 - BSGE 81, 73 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 - Immuno-augmentative Therapie) und auf das Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R (…BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 ASI).

    In diesen Urteilen und der damit in Zusammenhang stehenden Rechtsprechung zur Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wurden unter Geltung des SGB V ua folgende Grundsätze aufgestellt: Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bei Erlass des Bescheides vom 15. Januar 2002 geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (seit 1. Januar 2004: der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) in RL nach § 92 Abs. 1 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (vgl zB: BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie; zuletzt Senatsurteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - Photodynamische Therapie, zur Veröffentlichung bestimmt).

    Letztere erfordert im Grundsatz wiederum ua, dass Qualität und Wirksamkeit der streitbefangenen Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, die sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben müssen (…stRspr seit dem Urteil des Senats vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95, BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen(r);… zur Rechtsprechungsentwicklung bis 2001: BSGE 88, 62, 71 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 31 f - ICSI;… ferner: BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f); Lockerungen hinsichtlich dieses Wirksamkeitsnachweises sind nur für den Fall rechtswidriger Untätigkeit in dem Sinne anerkannt worden, dass dann ggf das bloße Verbreitetsein einer Methode ausreichen kann (BSGE 81, 54, 66 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71).

    "Neu" ist eine Methode, wenn sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist (BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; vgl § 2 Abs. 1 BUB-RL).

    Unter einer "besonderen Therapierichtung" ist das umfassende, zur Behandlung verschiedenster Erkrankungen bestimmte therapeutische Konzept zu verstehen, das auf der Grundlage eines von der naturwissenschaftlich geprägten "Schulmedizin" sich abgrenzenden, weltanschaulichen Denkansatzes größere Teile der Ärzteschaft und weite Bevölkerungskreise für sich eingenommen hat (so: BSGE 81, 54, 71 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 82 - Laser-Gingko-Therapie).

    Zu diesen Therapierichtungen gehören jedenfalls die im Gesetz an anderer Stelle ausdrücklich - neben der Phytotherapie - genannte und hier streitige homöopathische und anthroposophische Medizin (vgl § 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V; § 33a Abs. 2 Satz 3 und Abs. 6 Satz 2 in der bis 31. Dezember 2003 geltenden Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999 - BGBl I 2626; § 92a Abs. 1 Nr. 5 und Abs. 6 Satz 1 und 3 idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266 - gestrichen durch das 5. SGB V-Änderungsgesetz vom 18. Dezember 1995 - BGBl I 1986; zum Ganzen vgl bereits BSGE 81, 54, 72 = SozR aaO unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien).

    Zwar hat der Senat schon in seinem Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 (BSGE 81, 54, 71 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4) betont, dass die Leistungen der besonderen Therapierichtungen innerhalb ihrer Richtung "anerkannt" sein müssten und wegen des Wissenschaftlichkeitsgebots nicht jeglicher Qualitätskontrolle entzogen seien; daraus folgt indessen nicht schon, dass auch im Rahmen einer aufsichtsrechtsrechtlichen Beanstandung davon ausgegangen werden dürfte, dass insoweit auch dieselben Grundsätze für die Leistungspflicht im Regelfall und im Ausnahmefall eines Systemversagens zu gelten hätten wie bei schulmedizinisch orientierten Leistungen.

    Denn unter Berücksichtigung des aktuellen Standes der Rechtsprechung des BSG - insbesondere des erkennenden 1. Senats - ist dem, legt man die Definition einer besonderen Therapierichtung zu Grunde (vgl erneut BSGE 81, 54, 71 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4), nicht zu folgen (…kritisch, aber im Ergebnis offen lassend bereits: BSGE 85, 56, 63 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 4 - Amalgamaustausch, 12 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 73 - Colon-Hydro-Therapie); dies gilt selbst vor dem Hintergrund gebotener materiell-rechtlicher Zurückhaltung in aufsichtsrechtlichen Angelegenheiten.

  • BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    In diesen Urteilen und der damit in Zusammenhang stehenden Rechtsprechung zur Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wurden unter Geltung des SGB V ua folgende Grundsätze aufgestellt: Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bei Erlass des Bescheides vom 15. Januar 2002 geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (seit 1. Januar 2004: der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) in RL nach § 92 Abs. 1 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…vgl zB: BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie; zuletzt Senatsurteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - Photodynamische Therapie, zur Veröffentlichung bestimmt).

    Letztere erfordert im Grundsatz wiederum ua, dass Qualität und Wirksamkeit der streitbefangenen Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, die sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben müssen (…stRspr seit dem Urteil des Senats vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95, BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen(r);… zur Rechtsprechungsentwicklung bis 2001: BSGE 88, 62, 71 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 31 f - ICSI; ferner: BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f); Lockerungen hinsichtlich dieses Wirksamkeitsnachweises sind nur für den Fall rechtswidriger Untätigkeit in dem Sinne anerkannt worden, dass dann ggf das bloße Verbreitetsein einer Methode ausreichen kann (…BSGE 81, 54, 66 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71).

    Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der GKV ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (…vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7; s dazu zB die Gesamtdarstellungen bei Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, RdNr 66 ff sowie bei Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2005, § 11 RdNr 106 ff, jeweils mit umfangreichen Rechtsprechungsnachweisen).

    Denn unter Berücksichtigung des aktuellen Standes der Rechtsprechung des BSG - insbesondere des erkennenden 1. Senats - ist dem, legt man die Definition einer besonderen Therapierichtung zu Grunde (…vgl erneut BSGE 81, 54, 71 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4), nicht zu folgen (…kritisch, aber im Ergebnis offen lassend bereits: BSGE 85, 56, 63 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 4 - Amalgamaustausch, 12 mwN; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 73 - Colon-Hydro-Therapie); dies gilt selbst vor dem Hintergrund gebotener materiell-rechtlicher Zurückhaltung in aufsichtsrechtlichen Angelegenheiten.

    Wie der Senat bereits ausgeführt hat (BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 73), ist "Naturheilkunde" eher als Sammelbegriff für natürliche Heilweisen zu werten und kein für die im Rahmen des SGB V vorzunehmenden Abgrenzungen tauglicher Rechtsbegriff: So geht zB das ärztliche Weiterbildungsrecht davon aus, dass "Naturheilverfahren" sich durch die Anregung der individuellen körpereigenen Ordnungs- und Heilkräfte auszeichnen, indem natürliche, zumindest nebenwirkungsarme Mittel zum Einsatz kommen; der Senat hat daraus gefolgert, dass mit diesem Ansatz eine eigene, sich von anderen Therapierichtungen wesentlich unterscheidende Theorie der Krankheitsentstehung nicht verbunden ist.

  • BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

    Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    Hierin kommt zum Ausdruck, dass die Klägerin insbesondere die Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung akzeptiert (…vgl insoweit zB BSGE 88, 20, 26 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12) und auch die bisherige Rechtsprechung des BSG zur Leistungspflicht der Krankenkassen bei Systemversagen (zB BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 - Aktiv-spezifische Immuntherapie ) im Ausgangspunkt nicht in Frage stellt; deshalb sind insoweit - trotz der ggf zu Missverständnissen Anlass gebenden, allein auf Kostenerstattungsleistungen abstellenden Ausführungen im angefochtenen Bescheid - keine detaillierten Ausführungen des Senats veranlasst.

    b) Die Beklagte bezieht sich in der Begründung ihrer Verpflichtungsanordnung wesentlich auf Urteile des Senats vom 16. September 1997 (…ua: 1 RK 28/95 - BSGE 81, 54 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 - immunbiologische Therapie;… 1 RK 32/95 - BSGE 81, 73 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 - Immuno-augmentative Therapie) und auf das Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R (BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 ASI).

    In diesen Urteilen und der damit in Zusammenhang stehenden Rechtsprechung zur Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wurden unter Geltung des SGB V ua folgende Grundsätze aufgestellt: Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bei Erlass des Bescheides vom 15. Januar 2002 geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (seit 1. Januar 2004: der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) in RL nach § 92 Abs. 1 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…vgl zB: BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie; zuletzt Senatsurteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - Photodynamische Therapie, zur Veröffentlichung bestimmt).

    Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der GKV ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (…vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7; s dazu zB die Gesamtdarstellungen bei Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, RdNr 66 ff sowie bei Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2005, § 11 RdNr 106 ff, jeweils mit umfangreichen Rechtsprechungsnachweisen).

    Wenn § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V bestimmt, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem "allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse" zu entsprechen haben, könnte dies allerdings die Annahme rechtfertigen, sämtliche Leistungen, dh auch diejenigen der besonderen Therapierichtungen, dürften nur bei entsprechender wissenschaftlicher Nachprüfbarkeit - iS des Remedacen(r)-Urteils von 1995 (…BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5) und nachfolgend ergangener entsprechender Rechtsprechung des Senats (insbesondere das Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R, BSGE 86, 54, 62 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14) - gewährt werden; hierfür spricht die textliche Abfolge der Regelungen in Satz 2 und Satz 3, nach der auch die besonderen Therapierichtungen unter dem Vorbehalt des Wissenschaftlichkeitsgebots stehen könnten.

     
  • BSG, 17.05.2001 - B 6 KA 8/00 R

    Privatliquidationen von Vertragsärzten, Entziehung der Zulassung

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    Wie schon der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG in seinem Beschluss vom 17. Mai 2001 - B 6 KA 8/00 R (MedR 2003, 242) im Anschluss an andere Judikatur dieses Senats ausgeführt hat, ist die Erhebung von (homöopathischen) Erst- und Folgeanamnesen regelmäßig im Rahmen des EBM-Ä abrechnungsfähig.

    Der 6. Senat des BSG ist damit dem Einwand der seinerzeit klagenden Homöopathin nach einer unzureichenden Honorierung homöopathischer Anamnesen nicht gefolgt und hat insbesondere aus einer geltend gemachten missbräuchlichen Ausübung der Bewertungskompetenz des Bewertungsausschusses (§ 87 Abs. 2 SGB V) nichts zu Gunsten der Ärztin abgeleitet (vgl erneut BSG MedR 2003, 242).

    Dieses Vorgehen lässt außer Ansatz, dass zur Klärung der Frage der angemessenen Vergütung bestimmter ärztlicher Leistungen (vgl § 72 Abs. 2 SGB V) Verfahren vorgesehen sind, von denen auch im Bereich der besonderen Therapierichtungen nicht abgewichen werden darf; so hat der 6. Senat in seinem Beschluss vom 17. Mai 2001 (aaO) zB auf die Möglichkeit der Erhebung einer Feststellungsklage nach § 55 SGG hingewiesen.

  • BSG, 11.08.1992 - 1 RR 7/91

    Träger der Arbeitrentenversicherung - Haftpflichtversicherungsverträge - …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    Eine ordnungsgemäße Beratung erfordert nur, dass die Aufsichtsbehörde den beratenen Versicherungsträger unter Berücksichtigung seiner individuellen und speziellen Verhältnisse darauf hinweist, dass und aus welchen Gründen er das Recht verletzt hat und welche Maßnahmen zu Gebote stehen, diese Rechtsverletzung zu beheben (so bereits BSG SozR 3-2400 § 69 Nr. 1 S 4).

    Der Grundsatz maßvoller Ausübung der Rechtsaufsicht gebietet es in diesem Zusammenhang, der beaufsichtigten Behörde einen gewissen Bewertungsspielraum zu belassen (dazu schon BSGE 71, 108, 110 = SozR 3-2400 § 69 Nr. 1 S 3; vgl auch zur Geltung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes: Stober/Schuler in: Wannagat, SGB IV, § 89 RdNr 8;… zur Einschätzungsprärogative der Sozialversicherungsträger allgemein: Schirmer/Kater/Schneider, aaO, 220 - Rechtsaufsicht - Wirkungsweise S 5 mwN; Funk, VSSR 1990, 261, 271 f mwN;… Gleitze in: GK-SGB IV, 2. Aufl 1992, § 89 RdNr 4, vgl auch RdNr 9 zum Verhältnismäßigkeitsgrundsatz).

    Erst eine entsprechende Grenzüberschreitung stellt eine Rechtsverletzung iS von § 89 SGB IV dar (…vgl zum Ganzen zB: Senatsurteile vom 20. Juni 1990 - 1 RR 4/89 - BSGE 67, 85, 89 = SozR 3-2400 § 89 Nr. 1 mwN und vom 11. August 1992 - 1 RR 7/91 - BSGE 71, 108, 110 = SozR 3-2400 § 69 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 80 Nr. 4 S 33 mwN).

  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R

    Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie - …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern sollen und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen (…so BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 39 S 220; SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 25; vgl § 2 Abs. 3 BUB-RL).

    Auch in Bezug auf Heilmittel scheiden Leistungsansprüche der Versicherten gegen ihre Krankenkasse regelmäßig aus, wenn eine positive Anerkennung des Mittels in den vom Bundesausschuss erlassenen Heilmittel-RL fehlt (so ausdrücklich BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 - Hippotherapie;… vgl auch BSGE 85, 132, 140 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12 - Medizinische Fußpflege).

    Auch hier gelten die Grundsätze über das Systemversagen bei Untätigkeit des Ausschusses entsprechend; welche Heilmittel "neu" sind, richtet sich nach dem Stand der Beschlüsse des Bundesausschusses bei Inkrafttreten des § 138 SGB V am 1. Januar 1989 (BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28, 31).

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    b) Die Beklagte bezieht sich in der Begründung ihrer Verpflichtungsanordnung wesentlich auf Urteile des Senats vom 16. September 1997 (…ua: 1 RK 28/95 - BSGE 81, 54 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 - immunbiologische Therapie; 1 RK 32/95 - BSGE 81, 73 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 - Immuno-augmentative Therapie) und auf das Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R (…BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 ASI).

    Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der GKV ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7; s dazu zB die Gesamtdarstellungen bei Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, RdNr 66 ff sowie bei Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2005, § 11 RdNr 106 ff, jeweils mit umfangreichen Rechtsprechungsnachweisen).

    "Neu" ist eine Methode, wenn sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist (…BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; vgl § 2 Abs. 1 BUB-RL).

  • BSG, 06.10.1994 - GS 1/91

    Verwaltungsverfahren - Anhörung - Ermessen - Verwaltungsakt

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    Maßgeblich dafür, ob ein späterer Bescheid einen zuvor ergangenen "ersetzt", ist, dass der neue Bescheid den Streitstoff des anhängigen Rechtsstreits beeinflusst und zum ursprünglichen in innerem Zusammenhang steht, sowie dass Gesichtspunkte der Prozessökonomie einerseits und des Schutzes des Betroffenen vor Rechtsnachteilen andererseits die Einbeziehung in das Verfahren rechtfertigen; insoweit kommt es auf einen Vergleich der in beiden Bescheiden getroffenen Verfügungssätze an (…vgl schon zB: BSG SozR 1500 § 96 Nr. 13 S 20 und Nr. 27 S 35;… Meyer-Ladewig, aaO, § 96 RdNr 4 bis 5 mwN; BSG - Großer Senat - BSGE 75, 159, 165 = SozR 3-1300 § 41 Nr. 7;… BSG SozR 3-1500 § 96 Nr. 3 S 4 f;… BSGE 91, 128 RdNr 8 = SozR 4-2700 § 157 Nr. 1).

    Es ist im Übrigen nicht ausgeschlossen, einen - wie hier - die Ausübung von Ermessen erfordernden Verwaltungsakt während des Klageverfahrens durch einen weiteren Bescheid zur Heilung etwaiger Verfahrensfehler zu ersetzen, weil die Befugnis der Behörde, während des gerichtlichen Verfahrens einen neuen Bescheid zu erlassen, durch § 41 Abs. 2 SGB X nicht eingeschränkt und von § 96 SGG vorausgesetzt wird (so BSG - Großer Senat - BSGE 75, 159, 164 ff = SozR 3-1300 § 41 Nr. 7;… BSG SozR 3-8850 § 5 Nr. 5 S 81).

    Unabhängig davon, ob die seit 1. Januar 2001 geltende Fassung des § 41 Abs. 2 SGB X (vom 21. Dezember 2000, BGBl I 1983) oder dessen bis 31. Dezember 2000 maßgeblich gewesene Fassung (vom 18. August 1980, BGBl I 1469) zur Anwendung kam, war die Beklagte jedenfalls berechtigt, den Bescheid im Wege des § 96 SGG zu ersetzen und eventuelle Defizite noch während des Rechtsstreits zu beheben (vgl erneut BSG - Großer Senat - BSGE 75, 159 ff = SozR 3-1300 § 41 Nr. 7 - zu § 41 Abs. 2 SGB X aF;… ferner: BSG SozR 3-8850 § 5 Nr. 5 S 81 - zu § 41 Abs. 2 SGB X nF).

  • BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 7/92

    Kassenzahnärztliche Versorgung - Amalgam

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    In Bezug auf Leistungen der besonderen Therapierichtungen sind selbst in der gerichtlichen Praxis teilweise Rechtsauffassungen vertreten worden, die deutlich im Gegensatz zur Rechtsprechung des 1. Senats des BSG stehen (vgl BSG - 14a. Senat - BSGE 73, 66 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2 - Amalgam; LSG Niedersachsen, NZS 1996, 74 ).

    Dem steht nicht entgegen, dass der für das Kassenzahnarztrecht zuständig gewesene, inzwischen aufgelöste 14a. Senat des BSG in seiner Amalgam-Entscheidung vom 8. September 1993 (BSGE 73, 66, 72 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2) von der Naturheilkunde als einer besonderen Therapierichtung gesprochen hat.

  • BSG, 31.03.1998 - B 1 KR 9/95 R

    Krankenkasse - kein Schadenersatzanspruch bei unzulässiger Werbemaßnahme durch …

    Auszug aus BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R
    Die Grenzen des "Wettbewerbs" der Krankenkassen untereinander sind regelmäßig anhand des gesetzlichen Auftrags und der zu seiner Verwirklichung erlassenen Regelungen des SGB V sowie des dazu ergangenen untergesetzlichen Rechts zu bestimmen, dh bezogen auf das Ziel, eine zweckmäßige, wirtschaftliche und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung aller Versicherten zu den gesetzlich festgelegten Bedingungen zu gewährleisten (so schon BSGE 82, 78, 80 = SozR 3-2500 § 4 Nr. 1;… BSGE 90, 231, 265 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1).

    Mit diesem Gebot ist umgekehrt die Pflicht verbunden, Aktivitäten zu unterlassen, die den vorgegebenen Handlungszielen zuwiderlaufen (vgl schon BSGE 82, 78, 80 = SozR 3-2500 § 4 Nr. 1).

  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 3/97 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - ärztliche Leistung - Mißachtung - …

  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R

    Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte …

  • BSG, 24.07.2001 - B 4 RA 2/01 R

    Aberkennung einer Entschädigungsrente - Beitrittsgebiet - Anhörung durch das …

  • BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

    Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  • LSG Niedersachsen, 30.08.1995 - L 4 KR 11/95

    Krankenversicherung; Kostenerstattung; Therapie; Immunbiologie; Qualitätsmaßstab; …

  • BSG, 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R

    Vertragszahnarztrecht - Anwendung - gebührenordnungsrechtliche …

  • BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 5/94

    Krankenversicherung - Ärztliche Leistung - Angemessene Vergütung

  • BSG, 20.06.1990 - 1 RR 4/89

    Anforderungen an Inhalt und Umfang einer aufsichtsbehördlichen Beratung

  • BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 8/98 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsmaßstab - radiologische Leistung …

  • BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 42/02 R

    Zulassung - vertragsärztliche/-psychotherapeutische Versorgung - Psychotherapeut …

  • BSG, 06.10.1999 - B 1 KR 13/97 R

    Keine Kostenübernahme eines Amalgamaustausches wegen unklarer gesundheitlicher …

  • BSG, 29.09.1998 - B 1 KR 36/97 B

    Vorbehalt des § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V bei besondere Therapierichtungen, …

  • BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 14/98 R

    Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen …

  • BSG, 16.07.1996 - 1 RS 1/94

    Falscher Senat als Verstoß gegen Zuständigkeitsregelung, Anfechtungsklage zur …

  • BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 64/98 R

    Sparsame und wirtschaftliche Haushaltsführung durch die Kassenärztliche …

  • BSG, 08.11.2000 - B 6 KA 52/00 R

    Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung

  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

    Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit - …

  • BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

    Untergesetzlicher Normgeber

  • BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R

    Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - Krankenkasse - Jahresausgleich - …

  • BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Satzungsbestimmung - Rechtswidrigkeit - Arzt - …

  • BVerfG, 19.02.1992 - 1 BvR 1935/91

    Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde - Rechtswegerschöpfung - …

  • BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R

    Bindungswirkung bei der Bewilligung wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen, keine …

  • BSG, 24.06.2003 - B 2 U 21/02 R

    Gesetzliche Unfallversicherung - Beitragsveranlagung - Gefahrtarif 1998 - …

  • BVerfG, 09.04.1975 - 2 BvR 879/73

    AOK

  • BSG, 30.01.2001 - B 3 KR 6/00 R

    Hilfsmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • BSG, 24.08.1994 - 6 RKa 8/93

    Folgebescheid - Honorarberichtigungsbescheid - Abrechnungsfähigkeit

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) - …

  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …

  • BSG, 24.11.1978 - 11 RA 9/78

    Revision - Teilzulassung - Anschlussrevision - Zulässigkeit - …

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

    Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

    Eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA, vgl § 91 SGB V) diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat (zusammenfassend BSGE 94, 221 RdNr 23 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 24 mwN), verstößt nach dieser Rechtsprechung des BVerfG gegen das Grundgesetz, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:.

    Anhaltspunkte zur Entwicklung solcher Abstufungen können die in der Richtlinie des G-BA über die Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden niedergelegten Grundsätze bieten (idF vom 1. Dezember 2003 , zuletzt geändert am 18. Oktober 2005 ; seit 1. April 2006 "Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung" idF vom 17. Januar 2006 ; die BUB-RL ist allerdings für den Bereich des Einsatzes von Fertigarzneimitteln nicht unmittelbar anwendbar, vgl zuletzt BSGE 94, 221 RdNr 30 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 31 mwN), ebenso die Verfahrensordnung des G-BA (vom 20. September 2005, BAnz 2005, S 16998).

  • SG Mainz, 12.12.2014 - S 3 AS 130/14

    Regelung der Unterkunftskosten im SGB II verfassungswidrig?

    Eine Heilung des Ermessensfehlers wäre jedoch zumindest durch Erlass eines Gegenstandsbescheids nach § 96 Abs. 1 SGG denkbar (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R - Rn. 17; Waschull in: Diering/Timme/Waschull, SGB X, § 41 Rn. 14, 3.
  • BSG, 22.03.2012 - B 8 SO 30/10 R

    Sozialhilfe - Eingliederungshilfe - wesentliche Behinderung - Hilfe zu einer …

    Die Beurteilung der Neuheit eines Heilmittels richtet sich unter formalen Gesichtspunkten danach, ob es nach dem Stand der Beschlüsse des GBA bei Inkrafttreten des § 138 SGB V (am 1.1.1989) Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war oder seitdem einbezogen worden ist (…Bundessozialgericht SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 und 31; BSGE 94, 221 ff RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25).
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Rechtsprechung
   BSG, 20.12.2005 - B 1 A 1/03 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2005,67765
BSG, 20.12.2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,67765)
BSG, Entscheidung vom 20.12.2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,67765)
BSG, Entscheidung vom 20. Dezember 2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,67765)
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Verfahrensgang

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