Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 13 Abs 3a S 1 Alt 2 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3 SGB 5
  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - Versicherter - keine Kostenerstattung selbstbeschaffter ärztlicher Leistungen, sofern er mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht belastet ist - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel - ...

• Wolters Kluwer

  Krankenversicherung; Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch; Freistellung von der Zahlungspflicht

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - Versicherter - keine Kostenerstattung selbstbeschaffter ärztlicher Leistungen, sofern er mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht belastet ist - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel - ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Krankenversicherung; Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch; Freistellung von der Zahlungspflicht

• rechtsportal.de

  SGB V § 13 Abs. 3a S. 6-7
  Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - Versicherter - keine Kostenerstattung selbstbeschaffter ärztlicher Leistungen, sofern er mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht belastet ist - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel - ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• rechtsfragenblog.de (Kurzinformation)

  Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V bestätigt

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 76 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung: Genehmigungsfiktion | Liposuktion in Privatklinik und ordnungsgemäße Abrechnung

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Genehmigungsfiktion bei verspäteter Entscheidung der Krankenkasse über einen Leistungsantrag

Papierfundstellen

• NZS 2017, 911

Wird zitiert von ... (105)Neu Zitiert selbst (27)

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

  Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 f) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

  Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

  Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25 f mwN), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.

  Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs. 2 SGB X;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24).

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN) .

  Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  bb) Ob der Klägerin dadurch erstattungsfähige Kosten in Höhe von 13 771, 44 Euro entstanden, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte, hängt davon ab, ob sie ohne Selbstbeschaffung der Leistung keinen Eigenanteil der Therapiekosten zu tragen gehabt hätte (vgl zum Grundsatz Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30; ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31).

• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

  Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ nicht erfüllte (vgl dazu oben II 2 c bb, RdNr 29; und zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

  Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff).

  Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (…vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff).

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN).

  Die Klägerin hatte nämlich weder einen umfassenden, sog totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen noch ging es um eine Vereinbarung zwischen Krankenhausträger und Arzt über dessen Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen, sondern um der Klägerin geschuldete ärztliche Leistungen (vgl dazu zB BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 38 mwN; BGHZ 183, 143).

  Sie werden aufgrund einer Konzession nach § 30 Abs. 1 Gewerbeordnung als Privatkrankenanstalt betrieben und sind in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23 RdNr 39 ff; BGH Beschluss vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - RdNr 5, GesR 2011, 492 = MedR 2011, 801; vgl auch BGHZ 154, 154, 158).

 
• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

  Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff).

  Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff).

• BGH, 23.03.2006 - III ZR 223/05

  Abrechnung von Schönheitsoperationen nach der GOÄ

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff).

  Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (…vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff).

• BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06

  Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts; …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (…vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

  Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ nicht erfüllte (vgl dazu oben II 2 c bb, RdNr 29;… und zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

• BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

  Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

  Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (vgl ähnlich BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

• BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

  Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .

  Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23;… BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Letztere konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Hauck, NZS 2007, 461) .
• BGH, 14.01.2016 - III ZR 107/15

  Abrechnung ärztlicher Wahlleistungen während eines Krankenhausaufenthalts: …

  Auszug aus BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Sie vereinbarte einen Vertrag entsprechend einem totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag oder einem gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag (vgl hierzu zB BGH Urteil vom 14.1.2016 - III ZR 107/15 - NJW 2016, 3027 RdNrn 23 ff).
• OLG Karlsruhe, 28.03.2017 - 12 U 143/16

  Krankheitskostenversicherung: Erstattungsfähigkeit des Entgelts für allgemeine …
• BSG, 29.11.2012 - B 14 AS 6/12 R

  Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Aufhebung von Verwaltungsakten - …
• BSG, 17.12.2009 - B 4 AS 20/09 R

  Keine Absenkung des Arbeitslosengeld II - Nichtantritt einer angebotenen …
• BGH, 21.04.2011 - III ZR 114/10

  Krankenhausentgeltrecht: Anwendbarkeit auf eine von dem Träger eines …
• BGH, 12.11.2009 - III ZR 110/09

  Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte als Grundlage für die Vereinbarungen …
• BSG, 29.01.1997 - 11 RAr 43/96

  Übergangsregelung in § 242q Abs. 10 Nr. 2 AFG nicht verfassungswidrig
• BVerfG, 19.04.1991 - 1 BvR 1301/89

  Verfassungsmäßigkeit der Regelung über die ärztliche Vergütung in der GOÄ
• BVerwG, 20.04.2005 - 4 C 18.03

  Nachtflugregelung; fachplanerisches Abwägungsgebot; Bedarfsprognose; …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 25/01 R

  Vertragszahnarzt - gesamtvertragliche Ausgestaltung - Degressionsabwicklung - …
• BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 32/00 R

  Krankenversicherung - Zuzahlung - stationäre Krankenhaus- oder …
• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 3/97 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - ärztliche Leistung - Mißachtung - …
• BVerwG, 15.02.1990 - 4 C 41.87

  Inhalt und hinreichende Bestimmtheit eines Baugebots
• BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

  Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …
• BSG, 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R

  Krankenversicherung - Satzungsbestimmung - rechtsstaatliches Gebot der …
• BSG, 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R

  Sozialhilfe - Eingliederungshilfe - Aufwendungsersatz für …

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R

  Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Anm 43b) .

  Die von der Klägerin begehrte Abdominalplastik liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zB entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, dort zur Liposuktion, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Das Recht der Vergütung nach Fallpauschalen und weiteren Entgelten iS des § 7 KHEntgG, namentlich nach Zusatzentgelten aufgrund von Vereinbarungen nach § 6 Abs. 2 KHEntgG, behandelt als öffentlich-rechtliches Preisrecht die Maßstäbe zur Ermittlung der Höhe der Krankenhausvergütung sowie Einzelheiten ihrer Abrechnung, nicht aber den Rechtsgrund für die Pflicht, die Entgelte zahlen zu müssen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 59 RdNr 14, dort zum Pflegesatzrecht bei der Anwendung von tagesgleichen Pflegesätzen; vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 30, für SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 22 = USK 2015-59) .
• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

  Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Anm 43b) .

  Die von der Klägerin begehrte Abdominalplastik liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zB entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, dort zur Liposuktion, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

 
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .

  Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

  Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  Wie der Senat bereits entschieden hat (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25 f mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (…vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257).

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; Coseriu in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .

  Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 7/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

  Vielmehr bat sie ausdrücklich die Beklagte um Beratung, welche Behandlung vorzugswürdig sei (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die von der Klägerin begehrte Liposuktion liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Antrag auf Augmentationsmastopexie - …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; Coseriu in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2017, § 54 Anm 43b) .

  b) Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

• LSG Baden-Württemberg, 06.02.2018 - L 11 KR 3155/16

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - schriftliche und telefonische …

  Anschließend wurde in Folge der Terminvorschau des Bundessozialgerichts zum 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, vereinbart, zunächst diese Entscheidung und die Veröffentlichung der Entscheidungsgründe abzuwarten.

  Nach Bekanntwerden der neuen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; Urteil vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R) hat die Klägerin sich hierauf gestützt.

  Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an und bejaht den Kostenerstattungsanspruch der Klägerin.

  Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

  Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 22; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, juris RdNr 22).

  Es bedarf keiner Vertiefung, ob ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer, jedenfalls nicht durch Privatkliniken gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 20; vgl auch BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R juris RdNr 23).

  Diese konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 20).

  Eine solche Beschränkung wirkte jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr, weshalb die Klägerin sich die Liposuktionen in einer Privatklinik selbst verschaffen durfte, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 20, 24).

• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Die von der Klägerin begehrten Hautstraffungsoperationen an Brust und Bauch sowie die Liposuktion der Oberschenkel liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zur Hautstraffungsoperation BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 25, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; zur Liposuktion BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22 = USK 2017-38) .
• BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung …

  a) Die Selbstbeschaffung von Leistungen kann nur dann einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V begründen, wenn Kosten im Rechtssinne entstanden sind (vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 33/17 R - juris RdNr 45).

  Schließlich ist auch im Rahmen eines Kostenerstattungsanspruchs hinsichtlich der Höhe der erstattungsfähigen Kosten zu prüfen, ob und ggf in welcher Höhe die Klägerin einen Eigenanteil an der stationären Behandlung nach § 39 Abs. 4, § 61 Satz 2 SGB V zu tragen hatte (vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 31) .

• SG Aachen, 28.11.2017 - S 14 KR 311/17

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit dem Cannabinnoid …
• SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

  Krankenversicherung
• LSG Rheinland-Pfalz, 31.08.2017 - L 5 KR 250/16

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Behandlung durch nicht zugelassenen …
• SG Koblenz, 05.10.2017 - S 11 KR 558/17

  Krankenversicherung - Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabisblüten - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.12.2019 - L 16 KR 531/18
• LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 2995/18

  Krankenversicherung - Stellung eines Antrags nach § 13 Abs 3a S 1 SGB 5 - …
• LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Liposuktion bei …
• LSG Hessen, 09.11.2017 - L 1 KR 210/17

  Erstattung von Kosten einer operativen Entfernung überschüssiger Haut im Brust- …
• LSG Bayern, 05.06.2018 - L 5 KR 502/16

  Postbariatrische Straffungsoperation wegen fiktiver Genehmigung
• BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …
• LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - eigener Anspruch …
• LSG Baden-Württemberg, 24.10.2023 - L 11 KR 177/22

  Krankenversicherung - Prostatakrebsbehandlung mit Protonenbestrahlung - keine …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 05.01.2018 - L 11 KR 405/17

  Krankenversicherung
• LSG Sachsen-Anhalt, 20.02.2020 - L 6 KR 12/18

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - keine Kostenerstattung einer …
• LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer
• SG München, 12.05.2020 - S 44 KR 2513/19

  Kunsttherapie aufgrund Genehmigungsfiktion
• LSG Rheinland-Pfalz, 08.11.2018 - L 5 KR 21/18

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Anwendungsbereich der …
• SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Krankenversicherung
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.2020 - L 11 KR 465/18

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 12.12.2017 - L 16 KR 334/17

  Krankenversicherung
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2018 - L 1 KR 416/16

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - befundgestützter Leistungsantrag
• SG Berlin, 24.08.2018 - S 223 KR 1556/16

  Genehmigungsfiktion, Behandlung in einer Privatklinik, hereditäres Angioödem
• LSG Bayern, 22.02.2018 - L 4 KR 526/16

  Anspruch auf Kostenübernahme für eine Liposuktion, Mastektomie sowie Straffung …
• SG Dortmund, 28.03.2018 - S 49 KR 641/17

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf eine Kostenübernahme für …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.06.2023 - L 1 KR 447/20

  Apherese - Vergiftung - Genehmigungsfiktion - Vorfestlegung - Bestimmtheit
• LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 424/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• LSG Bayern, 28.03.2018 - L 20 KR 212/16

  Keine Kostenerstattung für ambulante Liposuktion
• LSG Bayern, 04.12.2018 - L 20 KR 191/16

  Magenverkleinerung trotz fehlender multimodaler Therapie
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2018 - L 16 KR 154/17
• LSG Baden-Württemberg, 03.03.2021 - L 5 KR 4214/19

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - ambulante …
• LSG Sachsen-Anhalt, 26.04.2018 - L 6 KR 21/18

  Krankenversicherung (KR)
• BSG, 13.04.2021 - B 1 KR 30/20 B

  Anspruch auf Liposuktionen der Beine und Oberarme; Divergenzrüge im …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte …
• LSG Rheinland-Pfalz, 20.07.2017 - L 5 KR 339/16

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion bei telefonisch gestelltem Antrag
• LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 13.11.2017 - L 1 KR 415/17

  Voraussetzungen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion der vom Versicherten …
• BSG, 27.10.2022 - B 1 KR 77/21 B

  Erstattung von Kosten der Behandlung durch einen in Italien zugelassenen Zahnarzt …
• SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer fiktiv genehmigten Leistung - positive …
• SG Düsseldorf, 31.07.2017 - S 9 KR 947/16
• SG Köln, 15.01.2020 - S 21 KR 2549/16
• SG Düsseldorf, 07.09.2017 - S 8 KR 1246/15

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Liposuktion an Beinen und Armen …
• LSG Saarland, 12.12.2017 - L 2 KR 60/16

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Elektrorollstuhl - keine Leistung …
• LSG Berlin-Brandenburg, 19.02.2020 - L 9 KR 54/17

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - rückwirkend festgestellte …
• LSG Hamburg, 07.03.2019 - L 1 KR 36/18

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.09.2018 - L 16 KR 84/18
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.09.2020 - L 16 KR 365/20
• SG Frankfurt/Main, 07.04.2020 - S 25 KR 190/18
• BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B

  Kostenerstattung für Hautstraffungsoperationen
• LSG Hessen, 21.03.2019 - L 8 KR 142/18

  Gesetzliche Krankenversicherung
• LSG Berlin-Brandenburg, 01.03.2022 - L 26 KR 208/20

  Kostenerstattungsanspruch - Vorfestlegung auf die Selbstbeschaffung - …
• LSG Hessen, 08.07.2021 - L 1 KR 250/20
• SG Aachen, 05.11.2019 - S 14 KR 297/19
• LSG Baden-Württemberg, 23.07.2019 - L 11 KR 498/19

  Krankenversicherung - Auslandsbehandlung (hier: wegen eines Hämatothoraxes in der …
• LSG Hessen, 28.02.2019 - L 8 KR 27/17

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 3833/17

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - geplante stationäre …
• SG Detmold, 27.04.2018 - S 3 KR 411/14

  Kostenerstattung und die zukünftige Kostenübernahme für eine …
• LSG Baden-Württemberg, 11.12.2019 - L 5 KR 1523/18
• SG München, 22.03.2018 - S 39 KR 1832/17

  Übernahme der Kosten einer beidseitigen stationären Mammareduktionsplastik
• LSG Baden-Württemberg, 18.01.2018 - L 6 U 1726/17

  Sozialgerichtliches Verfahren - gesetzliche Unfallversicherung - teilbarer …
• SG Speyer, 26.09.2017 - S 16 KR 176/17

  Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.03.2019 - L 4 KR 544/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.07.2018 - L 16 KR 660/17

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• LSG Hamburg, 20.02.2020 - L 1 KR 80/19

  Voraussetzungen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion eines Leistungsantrags …
• SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.07.2020 - L 4 KR 225/17
• LSG Baden-Württemberg, 19.11.2021 - L 4 KR 403/20
• LSG Baden-Württemberg, 11.10.2021 - L 11 KR 2002/20
• SG München, 19.03.2020 - S 19 KR 279/20

  Keine Kostenübernahme für Hilfsmittel ohne Erfassung vom Indikationsbereich
• SG München, 04.03.2020 - S 15 KR 129/20

  Unbegründeter Anspruch auf eine ärztliche Verordnung zur Versorgung mit …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.12.2019 - L 4 KR 45/18
• LSG Hessen, 22.02.2018 - L 8 KR 188/17
• LSG Thüringen, 24.10.2017 - L 6 KR 980/15

  Grundsätzlicher Ausschluss einer Kostenübernahme der Krankenkasse für eine …
• SG Detmold, 15.02.2017 - S 5 KR 578/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.05.2019 - L 16 KR 511/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.02.2019 - L 16/4 KR 18/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.11.2018 - L 16 KR 532/17
• LSG Baden-Württemberg, 11.10.2021 - L 11 KR 2003/20
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.11.2020 - L 16 KR 114/18
• SG Mainz, 03.07.2019 - S 3 KR 816/19

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - ambulante …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 12.11.2018 - L 16 KR 22/18
• SG Bremen, 09.05.2019 - S 8 KR 129/19

  Kostenübernahme der Krankenkasse für eine regelmäßige extrakorporale …
• SG Hamburg, 13.03.2018 - S 25 KR 1888/14
• LSG Bayern, 19.12.2017 - L 4 KR 186/16
• SG Karlsruhe, 14.02.2022 - S 11 KR 199/20

  Voraussetzungen des Eintritts der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten bei …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.07.2020 - L 16 KR 554/18
• SG Frankfurt/Main, 24.06.2020 - S 11 KR 505/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 16 KR 561/18
• SG Frankfurt/Main, 25.03.2020 - S 14 KR 106/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 8/17
• LSG Berlin-Brandenburg, 19.10.2018 - L 1 KR 240/16
• SG Gelsenkirchen, 24.01.2018 - S 46 KR 1668/15

  Kostenübernahme für eine bariatrische Operation
• SG Frankfurt/Main, 11.03.2019 - S 25 KR 551/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.06.2018 - L 7 AS 459/18