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   BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R   

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https://dejure.org/2013,36608
BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (https://dejure.org/2013,36608)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (https://dejure.org/2013,36608)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 14/13 R (https://dejure.org/2013,36608)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige - weite Auslegung von Prüfaufträgen an den MDK - Verpflichtung des MDK zu weiteren Ermittlungen bei zusätzlichen Verdachtsmomenten im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; keine Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige; weite Auslegung von Prüfaufträgen an den MDK; Verpflichtung des MDK zu weiteren Ermittlungen bei zusätzlichen Verdachtsmomenten im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007
    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige - weite Auslegung von Prüfaufträgen an den MDK - Verpflichtung des MDK zu weiteren Ermittlungen bei zusätzlichen Verdachtsmomenten im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige - weite Auslegung von Prüfaufträgen an den MDK - Verpflichtung des MDK zu weiteren Ermittlungen bei zusätzlichen Verdachtsmomenten im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Erster Senat BSG: "Entschleunigungsgebot”

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (50)Neu Zitiert selbst (8)

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

    Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    Verpflichtungen zu rechtsgrundlosen Zahlungen der KK an Leistungserbringer sind danach mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot grundsätzlich nicht zu vereinbaren (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 34) .

    Soweit das Krankenhaus einen Prüfaufwand dadurch vermeiden kann, dass es sich zu Recht auf den Fristablauf des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39) beruft (…vgl aber auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 16 dazu, dass eine Zwischenrechnung den Lauf der Ausschlussfrist nicht in Gang setzen kann) , aber gleichwohl dem Prüfbegehren vorbehaltlos entspricht, beruht sein Verwaltungsaufwand nicht wesentlich auf dem Prüfauftrag der KK und begründet deswegen keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale.

    b) Hingegen konkretisiert und sichert § 275 Abs. 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs. 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 und 33 ff; zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff) .

    Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 28 mwN) .

  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    Eine der Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V ist, dass eine KK den MDK überhaupt beauftragt, eine erteilte Abrechnung des Krankenhauses wegen Auffälligkeiten zu überprüfen und eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) zu gelangen (vgl grundlegend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13;… dem folgend BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 15 f).

    Wie der Senat eingehend dargelegt hat, bedarf § 275 Abs. 1c S 3 SGB V auch zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern und mit Blick auf das Regelungssystem im Zusammenspiel mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs. 1 S 1, § 4 Abs. 3, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V) einer einschränkenden Auslegung (vgl ausführlich BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 18 ff;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 6 RdNr 16 mwN) .

    a) Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 24).

    b) Hingegen konkretisiert und sichert § 275 Abs. 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs. 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 und 33 ff;… zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff) .

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (…vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15) .

    Insbesondere darf aus dem Umstand, dass eine im Einzelfall mögliche Abrechnungsprüfung das Vorhandensein von Auffälligkeiten voraussetzt (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) , nicht abgeleitet werden, dass sich ein Prüfauftrag auf die nach Mitteilung der Abrechnungsdaten ergebenden Auffälligkeiten zu beschränken hat, wenn die KK ihm aus Anlass der Auffälligkeit einen umfassenden Prüfauftrag erteilt hat.

    b) Hingegen konkretisiert und sichert § 275 Abs. 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs. 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 und 33 ff;… zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff) .

     
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (…so etwa noch 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007, BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10; vgl dazu 1. Senat des BSG, BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 30 ff mwN).

    Der erkennende 1. Senat des BSG hat hieraus abgeleitet: Beruft sich die KK ohne Rechtsmissbrauch gegenüber einem Anspruch auf Krankenhausvergütung auf die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung, ist hierzu von Amts wegen zu ermitteln; die in der Krankenhausabrechnung enthaltene Bejahung der Notwendigkeit ist nicht ausschlaggebend (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, LS 3 und RdNr 20 - 22 mwN) .

    Abgesehen von hier nicht eingreifenden gesetzlich geregelten Ausnahmen und atypischen, eng zu verstehenden, außergewöhnlichen Missbrauchskonstellationen - dürfen nachträgliche Einwendungen und Überprüfungsbefugnisse der KK wie des Gerichts weder faktisch noch rechtlich ausgeschlossen oder über die gesetzlichen Wertungen hinaus erschwert werden (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 30 ff mwN) .

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (so etwa noch 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007, BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10;… vgl dazu 1. Senat des BSG, BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 30 ff mwN).

    Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt.

  • BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (…vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (…vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15) .

    An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen;… BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

    Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (so etwa noch 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007, BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10;… vgl dazu 1. Senat des BSG, BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 30 ff mwN).
  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

    Auszug aus BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R
    An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).
  • BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

    Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

    Es hatte sie darin bestärkt, sowohl bei der Abrechnungsprüfung durch den MDK, die eine Datenerhebung durch ihn beim Krankenhaus erfordert, als auch bei der Anwendung der seit 1.4.2007 geltenden sanktionierenden Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V aF von einem einheitlichen Prüfregime auszugehen (…vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R - BSGE 90, 1, 4 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22 f;… BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22;… BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13 ff;… BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 16;… BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 11 RdNr 16; BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 9) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

    Unerheblich ist, ob die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung mit dem MDK-Gutachten vom 19.7.2010 abgeschlossen war oder ob ein Fall vorliegt, in dem der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und der Krankenhausbegehung weitere, der Beklagten zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellte, sodass der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung entfaltete (vgl dazu BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Juris RdNr 13, vorgesehen für SozR 4-2500 § 275 Nr. 15) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    In den Urteilen vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R (…Rn. 18) und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (Rn 13) hat er auf die Entscheidung aus 2010 (…a.a.O.) ausdrücklich Bezug nehmend zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Stichprobenprüfungen" - nach § 17c Abs. 2 KHG - unterschieden, wobei letztere eine Aufwandspauschale nicht auszulösen vermöge.

    In dem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (Rn 18) hat er ferner herausgestellt, dass es für das Entstehen einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V maßgebend darauf ankomme, ob die Krankenkasse mit ihrer Prüfung in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine Reduzierung der Rechnung herbeiführen wollte.

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