Rechtsprechung
BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B |
Volltextveröffentlichungen (8)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- lexetius.com
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Tumorvakzine - Kostenübernahme - Nierenkrebs - Immuntherapie - Erprobungsphase - Wirksamkeitsnachweis - Zeitpunkt - Mündliche Verhandlung - Bundesausschuß
- medcontroller.de
- Judicialis
SGB V § 13 Abs 3
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Kostenerstattung bei fehlerhaften Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Köln, 24.03.1998 - S 9 KR 167/96
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.01.1999 - L 5 KR 42/98
- BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B
Papierfundstellen
- NJW 2001, 2822
- NZS 2000, 578
Wird zitiert von ... (71) Neu Zitiert selbst (5)
- BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95
Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
Auszug aus BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B
Wird die Therapie dennoch (auf eigene Kosten) durchgeführt, kann die Krankenkasse im Gerichtsverfahren nur unter zwei Bedingungen zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V verurteilt werden: Die fehlende Empfehlung des Bundesausschusses beruht auf einer unsachgemäßen Behandlung durch den Ausschuß oder die antragsberechtigten Stellen und das Gericht überzeugt sich von der Wirksamkeit der neuartigen Methode; an die Stelle der Wirksamkeitsprüfung kann unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen die Prüfung der praktischen Akzeptanz treten (…zum Ganzen: BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f; BSGE 81, 54, 64 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 20 ff;… BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12).Nach der Intention des Gesetzes sollen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden solange von der Abrechnung zu Lasten der Krankenkassen ausgeschlossen bleiben, bis der Bundesausschuß sie als zweckmäßig anerkennt (BSGE 81, 54, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14).
Das gesetzliche Verbot neuer Behandlungsmethoden hat im Interesse der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung den Sinn, den Versicherten und die Versichertengemeinschaft vor riskanten und/oder ineffektiven medizinischen Maßnahmen zu schützen (BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f).
- BSG, 19.11.1996 - 1 RK 15/96
Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Arznei- oder Heilmittel
Auszug aus BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B
Die Klägerin ist nicht darauf eingegangen, welche Bedeutung die Verletzung der von ihr ausdrücklich behaupteten Apothekenpflicht für die Leistungspflicht der Krankenkasse haben könnte und wie die Tatsache zu beurteilen ist, daß der Arzneimittelhersteller den Therapieplan aufgestellt hat (…vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 ) bzw daß eine Verordnung durch den behandelnden Arzt nicht vorliegt (vgl BSGE 79, 257 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 13 ). - BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R
Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …
Auszug aus BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B
Wird die Therapie dennoch (auf eigene Kosten) durchgeführt, kann die Krankenkasse im Gerichtsverfahren nur unter zwei Bedingungen zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V verurteilt werden: Die fehlende Empfehlung des Bundesausschusses beruht auf einer unsachgemäßen Behandlung durch den Ausschuß oder die antragsberechtigten Stellen und das Gericht überzeugt sich von der Wirksamkeit der neuartigen Methode; an die Stelle der Wirksamkeitsprüfung kann unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen die Prüfung der praktischen Akzeptanz treten (zum Ganzen: BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f;… BSGE 81, 54, 64 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 20 ff;… BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12). - BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95
Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …
Auszug aus BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B
Wird die Therapie dennoch (auf eigene Kosten) durchgeführt, kann die Krankenkasse im Gerichtsverfahren nur unter zwei Bedingungen zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V verurteilt werden: Die fehlende Empfehlung des Bundesausschusses beruht auf einer unsachgemäßen Behandlung durch den Ausschuß oder die antragsberechtigten Stellen und das Gericht überzeugt sich von der Wirksamkeit der neuartigen Methode; an die Stelle der Wirksamkeitsprüfung kann unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen die Prüfung der praktischen Akzeptanz treten (…zum Ganzen: BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f;… BSGE 81, 54, 64 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 20 ff; BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12). - BSG, 15.04.1997 - 1 RK 4/96
Kostenerstattung bei vom Gerätehersteller in Rechnung gestellter ärztlicher …
Auszug aus BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B
Die Klägerin ist nicht darauf eingegangen, welche Bedeutung die Verletzung der von ihr ausdrücklich behaupteten Apothekenpflicht für die Leistungspflicht der Krankenkasse haben könnte und wie die Tatsache zu beurteilen ist, daß der Arzneimittelhersteller den Therapieplan aufgestellt hat (vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 ) bzw daß eine Verordnung durch den behandelnden Arzt nicht vorliegt (…vgl BSGE 79, 257 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 13 ).
- BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R
Fettabsaugen ist keine Kassenleistung
Die Klägerin hatte weder zur Zeit der Ablehnung noch im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung (vgl zur Maßgeblichkeit zB BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 25) einen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion als Naturalleistung, weil diese Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V) entspricht und die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (iS von § 2 Abs. 1a SGB V) nicht erfüllt sind. - BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R
Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …
Dass nach diesem Zeitpunkt für Visudyne(r) eine in Deutschland wirksame Arzneimittelzulassung erteilt worden ist, führt zu keinem anderen Ergebnis; denn der Einsatz bislang nicht anerkannter Mittel und Methoden zu Lasten der Krankenkassen erfordert regelmäßig, dass bereits vor der Behandlung eine Anerkennung erfolgt war (…BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f - immunbiologische Therapie; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f - ASI, jeweils für Festlegungen in den RL des Bundesausschusses).Da es zur Begründung der Leistungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zunächst eines positiven Votums des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bedurfte, eine solche Stellungnahme indessen - zudem für eine andere Indikation - erst am 18. Januar 2001 amtlich veröffentlicht wurde (zur Maßgeblichkeit des Verkündungszeitpunkts vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 und § 92 Nr. 12 S 70), wäre die Gewährung einer bereits am 12. Juli 2000 durchgeführten PDT auf Kosten der beklagten Ersatzkasse mithin grundsätzlich ausgeschlossen.
- BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R
Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …
c) Diesen Anforderungen wurde die streitige in-vitro Aufbereitung zum hier maßgeblichen Zeitpunkt April/Mai 2004 (zur Maßgeblichkeit des Behandlungszeitpunkts für die Beurteilung, ob eine Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehört, vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12) nicht gerecht.
- BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R
Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …
In solchen Fällen ist zwar arzneimittelrechtlich keine fundierte Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vorgesehen; da aber eine Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V vorliegt, ist das Arzneimittel bzw die dieses einschließende Behandlungsmethode im Verfahren gemäß § 135 Abs. 1 SGB V zu überprüfen (…BSGE 86, 54, 58, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63, 65; vgl auch zB BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 55 f) . - BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R
Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …
Mit Hilfe des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 lässt sich auch nicht die rechtliche Schranke überwinden, dass für einen auf Kosten der GKV zulässigen Off-Label-Use bereits zum Zeitpunkt der Behandlung die oben dargestellten anspruchsauslösenden Erkenntnisse vorliegen müssen (…vgl dazu bereits BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 4 RdNr 31;… zuvor außerhalb der Fälle grundrechtsorientierter Auslegung: stRspr, vgl BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f ;… BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 95, 132 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 27 mwN ). - BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R
Krankenversicherung - neue im Ausland
Denn nach der ständigen Rechtsprechung des Senats muss im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung regelmäßig bereits zum Zeitpunkt der Behandlung in dem dafür jeweils vorgesehenen Verfahren zweifelsfrei geklärt sein, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwiegen (…vgl schon BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f - immunbiologische Therapie; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f - ASI, jeweils für Festlegungen in den RL des Bundesausschusses;… BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 19 für eine Pharmakotherapie;… zuletzt Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - Wobe-Mugos E, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). - BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R
Krankenversicherung - kein Anspruch auf cannabinoidhaltige Arzneimittel zur …
Nach der Rechtsprechung des Senats dürfen die Krankenkassen indes ihren Versicherten eine neuartige Therapie mit einem Rezepturarzneimittel, die vom GBA bisher nicht empfohlen ist, grundsätzlich nicht gewähren, weil sie an das Verbot des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V und die das Verbot konkretisierenden Richtlinien des GBA gebunden sind (…stRspr, vgl BSGE 82, 233, 237 f = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 18 ff - Jomol; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 55 f - ASI;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f - ASI). - BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R
Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
Auf diesen Zeitpunkt - und nicht auf den der Gerichtsentscheidung - kommt es für die Beurteilung an, wie der Senat in dem zur Veröffentlichung bestimmten Beschluß vom 28. März 2000 - B 1 KR 18/99 B im einzelnen begründet hat. - BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R
Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …
Stellt man in Rechnung, dass im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bereits zum Zeitpunkt der Behandlung zweifelsfrei geklärt sein muss, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwiegen (…stRspr, vgl schon BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f - immunbiologische Therapie; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f - ASI, jeweils für Festlegungen in den RL des Bundesausschusses;… BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 19 für eine Pharmakotherapie), würde die Anerkennung der Leistungspflicht für im Nachzulassungsverfahren befindliche, aber dort bereits negativ beurteilte Alt-Arzneimittel im vorliegenden Fall letztlich darauf hinauslaufen, den Krankenkassen systematisch die Kosten einer nach den Grundsätzen des Remedacen-Urteils (…aaO) ausgeschlossenen Therapie aufzuerlegen. - BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 R
Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten und …
§§ 28, 30 SGB V iVm den RL des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen finden in der bis Ende 2003 geltenden Fassung in Bezug auf die erfolgte Versorgung des Oberkiefers der Klägerin Anwendung, da es für den Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage zurzeit der Behandlung ankommt und die Klägerin sich die Implantatversorgung hier bereits in den Jahren 2001/2002 selbst beschafft hat (zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren wegen selbst beschaffter Leistungen: BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 37 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Senats in SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 S 70 und SozR 3-2500 § 135 Nr. 12;… ferner: BSGE 91, 32, 34 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 1 RdNr 7 mwN …und Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 10 mwN sowie B 1 KR 2/03 R). - LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2017 - L 1 KR 467/15
Krankenversicherung; Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene als …
- BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R
Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - Entscheidung …
- BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …
- BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …
- BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 9/02 R
Zahnersatz - Implantat - implantologische Leistung - Folgebehandlung - …
- BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 17/01 R
Krankenversicherung - kieferorthopädische Behandlung - Altersgrenze - …
- BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 22/05 R
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für stationäre Behandlung in nicht …
- BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 14/19 R
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine ambulante …
- BSG, 11.11.2004 - B 9 V 3/03 R
Sachleistung - Kostenerstattung - Maß des Notwendigen - Wirtschaftlichkeitsgebot …
- BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische …
- LSG Hessen, 10.09.2020 - L 8 KR 687/18
Zum Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V bei objektiv rechtswidriger …
- LSG Baden-Württemberg, 30.08.2006 - L 5 KR 281/06
Kostenerstattung der Krankenversicherung für Rezepturarzneimittel Dronabinol und …
- BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 27/00 R
Krankenversicherung - Implantat - Zahnersatz - Suprakonstruktion - …
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 11.05.2017 - L 6 KR 80/14
Krankenversicherung - kein Kostenerstattungsanspruch für sogenannte Kuba-Therapie
- BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 18/98 R
Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.05.2017 - L 1 KR 660/15
Krankenversicherung; Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung nach der …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2005 - L 5 KR 227/03
Krankenversicherung
- BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 18/02 R
Ausschluss des Anspruchs auf implantologische Leistungen seit dem 1.7.1997
- LSG Bayern, 08.04.2015 - L 5 KR 81/14
Ambulante Liposuktion
- BSG, 06.01.2005 - B 1 KR 51/03 B
Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Arzneimitteltherapie, grundsätzliche …
- LSG Sachsen, 11.10.2013 - L 1 KR 132/11
Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss; Helmtherapie; Hilfsmittel; …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 21.02.2008 - L 16 KR 39/05
Krankenversicherung
- BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 2/03 R
Ausschluss des Anspruchs auf implantologische Leistungen seit dem 1.7.1997
- LSG Nordrhein-Westfalen, 08.08.2000 - L 5 KR 80/99
Krankenversicherung
- SG Aachen, 05.11.2019 - S 14 KR 297/19
- LSG Berlin-Brandenburg, 24.04.2008 - L 24 KR 38/06
Kostenerstattung; Systemmangel; Brachytherapie
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04
Krankenversicherung
- LSG Bayern, 30.09.2004 - L 4 KR 104/02
Gewährung von Krankenversicherungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung …
- LSG Sachsen, 15.10.2015 - L 1 KR 87/15
Krankenversicherung - dynamische Kopforthese; ear shift; EBM-Ä; einheitlicher …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 27.09.2004 - L 16 KR 167/03
Krankenversicherung
- LSG Berlin-Brandenburg, 11.03.2020 - L 9 KR 4/17
Haushaltshilfe; Kostenerstattung; Satzungsleistung; Ärztliche Bescheinigung; …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 07.02.2018 - L 11 KR 189/17
Kostenerstattung für eine ambulante Liposuktion
- LSG Baden-Württemberg, 02.09.2011 - L 4 KR 3944/10
- SG Marburg, 07.02.2007 - S 12 KA 851/06
Krankenversicherung - keine Verordnungsfähigkeit von "Wobe-Mugos-E" in 2004 - …
- SG Duisburg, 21.04.2011 - S 7 KR 152/10
Krankenversicherung
- LSG Baden-Württemberg, 02.03.2004 - L 11 KR 4179/03
Ergänzung einer BuB-Richtlinie aus Qualitätssicherungsvereinbarung
- LSG Thüringen, 26.03.2007 - L 6 KR 456/06
Erstattung medizinischer Behandlungskosten für ambulant vorgenommene …
- SG Gelsenkirchen, 30.01.2017 - S 43 KR 806/16
- LSG Thüringen, 06.08.2014 - L 6 KR 645/14
Krankenversicherung - kein Anspruch auf ambulante ärztliche Liposuktion - …
- LSG Baden-Württemberg, 24.06.2014 - L 4 KR 955/14
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2003 - L 16 KR 109/02
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 08.04.2002 - L 5 KR 39/01
Krankenversicherung
- BSG, 03.02.2020 - B 1 KR 51/19 B
Erstattung von Therapiekosten
- SG Stade, 20.01.2009 - S 1 KR 314/04
Kostenerstattung einer ambulant durchgeführten Kapselendoskopie wegen …
- LSG Thüringen, 27.03.2006 - L 6 KR 195/04
Kostenübernahme der Krankenversicherung für LASIK-Operation
- LSG Thüringen, 28.06.2004 - L 6 KR 696/01
Kostenfreistellung für eine Thymuspeptid-Therapie unter Verwendung von aus dem …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2001 - L 5 KR 20/01
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 29.08.2000 - L 5 KR 71/00
Krankenversicherung
- LSG Baden-Württemberg, 08.03.2012 - L 4 KR 1373/10
- LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2002 - L 16 KR 39/00
Krankenversicherung
- SG Dortmund, 25.02.2004 - S 13 KR 208/03
Krankenversicherung
- LSG Bayern, 19.04.2001 - L 4 KR 112/00
Vorliegen einer Ausnahme vom Sachleistungsprinzip
- LSG Baden-Württemberg, 26.10.2012 - L 8 AL 4318/09
- SG Speyer, 08.10.2004 - S 7 KR 805/03
Krankenversicherung - photodynamische Therapie - neue Behandlungsmethode - …
- SG Düsseldorf, 21.06.2012 - S 8 KR 369/08
Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung für eine durchgeführte …
- SG Dortmund, 22.09.2003 - S 8 KR 184/02
Krankenversicherung
- SG Oldenburg, 25.01.2006 - S 61 KR 16/04
- SG Düsseldorf, 29.09.2003 - S 8 (34) KR 102/01
- SG Darmstadt, 27.09.2002 - S 13/10 KR 500/99
- SG Würzburg, 07.11.2002 - S 3 KR 224/01