Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 15.12.2004, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 23.04.2002, § 17b Abs 2 S 1 KHG, § 1 Abs 6 KFPVbg 2005
  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - keine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung für unter 60-jährige Patienten mit Schlaganfall - keine Verwirkung durch Unterlassen

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Kein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung eines unter 60-jährigen Patienten mit Schlaganfall

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - keine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung für unter 60-jährige Patienten mit Schlaganfall - keine Verwirkung durch Unterlassen

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Kein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung eines unter 60-jährigen Patienten mit Schlaganfall

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 31.07.2015)

  Schlaganfall: Patienten unter 60 sind keine geriatrischen Fälle

• medcontroller.de (Kurzinformation)

  Geriatrische Komplexbehandlung auch ohne geriatrische Abteilung

• seufert-law.de (Kurzinformation)

  Versorgungsauftrag für die geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung auch ohne Ausweisung einer Fachabteilung Geriatrie

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 79 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

Verfahrensgang

• SG Hamburg, 05.03.2012 - S 6 KR 1338/09
• LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

Wird zitiert von ... (44)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2005 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr. 1 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (hier anzuwenden idF durch Art. 1 Nr. 4 2. FPÄndG; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) .

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff) .

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27 mwN;… s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 12 ff mwN) .

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Alle OPS (2005) 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) .

  Daraus erwächst gerade der legitime Bedarf, im Rahmen des OPS qualitative Strukturvorgaben zu regeln (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 4/15 R - Juris RdNr 14; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) , zumal die Krankenhausbehandlung erfordernde Akutbehandlung mit der - etwa geriatrischen - Frührehabilitation inhaltlich verknüpft ist (vgl § 39 Abs. 1 S 3 SGB V) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN) , etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27) .

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN) .

 
• LSG Hamburg, 18.12.2014 - L 1 KR 60/14

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Frührehabilitation und …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs. 4 S 2 und 3 SGB V) , dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 - L 1 KR 60/14 - Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 - 13 A 2379/11 - Juris RdNr 38 = MedR 2013, 252) .
• OVG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - 13 A 2379/11

  Berücksichtigungsfähigkeit von Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs. 4 S 2 und 3 SGB V) , dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 - L 1 KR 60/14 - Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 - 13 A 2379/11 - Juris RdNr 38 = MedR 2013, 252) .
• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Daraus erwächst gerade der legitime Bedarf, im Rahmen des OPS qualitative Strukturvorgaben zu regeln (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 4/15 R - Juris RdNr 14;… BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) , zumal die Krankenhausbehandlung erfordernde Akutbehandlung mit der - etwa geriatrischen - Frührehabilitation inhaltlich verknüpft ist (vgl § 39 Abs. 1 S 3 SGB V) .
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Behandlung - Entstehen des …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen nur in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl hierzu ausführlich BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - SGb 2014, 497 = Juris RdNr 11) .
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

  Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2005 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr. 1 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (hier anzuwenden idF durch Art. 1 Nr. 4 2. FPÄndG;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) .
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12 mwN) geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten gegen die Beklagte.

• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Am 22.9.2015 forderte die Krankenkasse unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) einen Betrag von 5548, 52 Euro zurück, weil die Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei.

  Der Senat hält an seiner bisherigen Rechtsprechung fest: Danach ist für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) .

  Danach ist für diese neben der typischen Multimorbidität regelmäßig ein Alter von 70 Jahren zu fordern, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 20).

  Wann eine geriatrische Behandlung vorliegt, wird für den Bereich der Krankenhausvergütung nach wie vor weder durch den OPS noch an anderer Stelle durch normative Vorgaben ausdrücklich definiert (vgl zum 2005 geltenden Recht schon ausführlich BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 17) .

  Daraus lässt sich jedoch unmittelbar ebenfalls nur ableiten, dass die Komplexbehandlung nach Maßgabe von OPS (2011) 8-550 altersbedingt erfolgen muss, ohne im Weiteren Abgrenzungskriterien vorzugeben (vgl entsprechend schon BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 16) .

  (2) Der mangels normativer definitorischer Vorgaben maßgebliche Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne ihres medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) , führt ebenfalls nicht zu einem klaren Maßstab.

  Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

  Die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) , in der das BSG erstmals entschieden hat, dass die Kodierung des OPS 8-550 einen mindestens 60-jährigen Patienten voraussetzt, ist die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist.

• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (Bestätigung von BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 46).

  Mit Urteil vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) entschied der 1. Senat des BSG, dass für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen ein Mindestalter der Versicherten von 60 Jahren erforderlich sei.

  Der Senat folge der Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - nicht, weil OPS 8-550.1 ein Mindestalter für die Abrechnung einer geriatrischen Behandlung nicht vorgebe (Urteil vom 28.5.2020) .

  Die Kodierung des OPS (2011) 8-550 setzt nach der Rspr des Senats eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung voraus, für die neben der typischen Multimorbidität regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben zu fordern ist (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 20) .

  Wann jedoch eine geriatrische Behandlung vorliegt, wird für den Bereich der Krankenhausvergütung nach wie vor weder durch den OPS noch an anderer Stelle durch normative Vorgaben ausdrücklich definiert (vgl zum 2005 geltenden Recht schon ausführlich BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 17) .

  Daraus lässt sich jedoch unmittelbar ebenfalls nur ableiten, dass die Komplexbehandlung nach Maßgabe von OPS (2011) 8-550 altersbedingt erfolgen muss, ohne im Weiteren Abgrenzungskriterien vorzugeben (vgl entsprechend schon BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 16) .

  c) Der mangels normativer definitorischer Vorgaben maßgebliche Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne ihres medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) , führt ebenfalls nicht zu einem klaren Maßstab.

  Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

  Die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) , in der das BSG erstmals entschieden hat, dass die Kodierung des OPS 8-550 einen mindestens 60-jährigen Patienten voraussetzt, ist die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist.

• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f …

  Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

  Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18;… BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 23) .

 
• LSG Hamburg, 28.05.2020 - L 1 KR 25/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …

  Nachdem das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - (…SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) entschieden hatte, dass eine GFK nur für Patienten ab Vollendung des 60. Lebensjahrs vorgesehen sei, bat die Klägerin die Beklagte mit Schreiben vom 14. Dezember 2015, u.a. die vorliegend streitgegenständliche Abrechnung zu stornieren und korrigierte Entlassungs- und Rechnungsdaten zuzusenden, weil der Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung noch keine 60 Jahre alt gewesen sei.

  Nach den grundsätzlichen Aussagen des 1. Senats des BSG in dessen Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - sei sie - die Klägerin - nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 des Bürgerlichen Gesetzbuches ) nicht daran gehindert gewesen, ihren Restzahlungsanspruch vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist geltend zu machen.

  Im Übrigen mache die vom 1. Senat des BSG in der Entscheidung vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 - angenommene Zeitgrenze von mindestens 60 Jahren für die Abrechenbarkeit der GFK, die sich weder im OPS noch an anderer Stelle der Abrechnungsregelungen finde, als starre Grenze überhaupt keinen Sinn.

  Zum Zeitpunkt der Rechnungslegung im Jahr 2011 gab es keine gefestigte Rechtsprechung zu der Auslegung des Begriffs der GFK, wie sie der 1. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - (…SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) begründet hat und der jedenfalls der 5. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen gefolgt ist (Urteile vom 22. Februar 2018 - L 5 KR 537/17, KHE 2018/53, und vom 20. September 2018 - L 5 KR 154/18, juris).

  Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 18. Dezember 2014 - L 1 KR 126/13 - (KHE 2014/130; s.a. bereits Urteil vom 20. Februar 2014 - L 1 KR 34/12, KRS 2015, 74, aufgehoben vom BSG mit Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R, a.a.O.) Folgendes ausgeführt:.

  Auch nach erneuter Überprüfung hält der erkennende Senat hieran entgegen den Ausführungen des BSG in dessen Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -, dem das LSG Nordrhein-Westfalen in seinen Urteilen vom 22. Februar 2018 - L 5 KR 537/17 - und vom 20. September 2018 - L 5 KR 154/18 - ohne weitere eigene Begründung gefolgt ist, weiterhin fest.

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

  Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung

  Mit Schreiben vom 23.3.2016 teilte die Beklagte der Klägerin unter Bezugnahme auf die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) mit, sie habe keine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung abrechnen dürfen, da die Versicherte noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei.

  Durch das nach der Behandlung der Versicherten ergangene Urteil des BSG vom 23.6.2015 (a.a.O.) liege ein Fall der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit vor.

  Eine Verwirkung liege nicht vor, da dieser Begriff innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passe und nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht komme, wie das BSG in seinem Urteil vom 23.6.2015 (a.a.O.) entschieden habe.

  Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) den Begriff "geriatrisch" definiert und festgelegt, dass von einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nur bei Patienten ab Vollendung des 60. Lebensjahrs gesprochen werden kann.

  Vielmehr wird hier der jedenfalls seit 2005 in dem OPS 8-550 verwandte Begriff der "geriatrischen rehabilitativen Komplexbehandlung", der in der Rechtsordnung gerade nicht definiert ist (siehe BSG, Urteil vom 23.6.2015, a.a.O. Rz.17), höchstrichterlich ausgelegt.

• SG Hamburg, 24.03.2017 - S 48 KR 1082/14

  Krankenversicherung - Vergütung für den Einsatz von Gebärdensprachdolmetschern im …

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 m.w.N.).
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17
  Mit gleichlautenden Schreiben vom 10. November 2015 kündigte sie der Klägerin unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) an, jeweils die Kosten für den OPS 8-550 zurückzufordern.

  Auf einen Vertrauensschutz bei Änderung einer höchstrichterlichen Rechtsprechung könne die Klägerin sich nicht berufen, weil das BSG mit seinem Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) keine bis dahin bestehende höchstrichterliche Rechtsprechung geändert, vielmehr erstmals eine noch nicht geklärte Rechtsfrage entschieden habe.

  Entgegen der Auffassung des SG komme der Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) bei Anwendung für die Vergangenheit eine echte Rückwirkung zu.

  Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -, Rdnr. 15).

  Die zwingend an das Alter anknüpfende Grenzziehung muss die bestehenden Abstufungen der Bedürfnisse der Patienten berücksichtigen, die die Notwendigkeit des Einsatzes des Instrumentariums der Geriatrie bedingen (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -Rdnr. 18f).

• LSG Berlin-Brandenburg, 20.11.2015 - L 1 KR 36/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - künstliche Beatmung …

  Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten, Unbilligkeiten oder Fehlsteuerungen sind daher in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese Mängel mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (Urteil des BSG vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - und vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R).

  Auch aus einer systematischen Auslegung der Kodierrichtlinien, die nach der Rechtsprechung des BSG ohnehin nur mit Vorsicht zu handhaben ist (Urt. v. 23.Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R), ergibt sich nach Auffassung des Senats nicht mit der gebotenen Deutlichkeit, dass eine Nasen-CPAP nicht als künstliche Beatmung anzusehen ist.

• LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17

  Krankenhausbehandlung; geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; …

  Unter Berufung auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) forderte die Beklagte am 22. September 2015 von der Klägerin die Kosten für den OPS-Kode 8.550 aus der Behandlung der Versicherten A in Höhe von 5.548,52 Euro zurück.

  Daran ändere der Umstand nichts, dass die Beklagte bis zur Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung auch bei Versicherten akzeptiert habe, die das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hätten.

  Gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) ist der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der stationären Behandlung der Versicherten A im Jahre 2010 in Höhe eines Teilrechnungsbetrags von 5.548,52 Euro bereits deshalb nicht entstanden, weil die Versicherte seinerzeit das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte.

  Die frühgeriatrische rehabilitative Komplexbehandlung setzt mit dem Begriff der "Geriatrie" voraus, dass die behandelte Patientin zwingend das 60. Lebensjahr vollendet haben muss (so BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, B 1 KR 21/14 R Rn. 17 ff., insbesondere Rn. 20, juris).

• SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

  Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.09.2018 - L 5 KR 154/18

  Vergütung stationärer Behandlungsleistungen in der gesetzlichen …
• OVG Sachsen-Anhalt, 03.12.2018 - 1 L 10/17

  Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung als Aufgabe eines …
• LSG Sachsen, 30.10.2019 - L 1 KR 197/15
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Kodierung von Krankenhausbehandlungen nach dem OPS; Begriff der geriatrischen …
• LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19
• LSG Sachsen, 15.07.2020 - L 1 KR 251/14
• SG Magdeburg, 26.09.2022 - S 34 KR 39/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen für die geriatrische …
• LSG Sachsen-Anhalt, 03.09.2015 - L 6 KR 21/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kennzeichnung der Diagnose als Exklusivum - …
• LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Vergütung einer stationären Behandlung
• LSG Sachsen, 14.06.2023 - L 1 KR 539/20
• SG Berlin, 26.07.2023 - S 223 KR 2413/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung des OPS 8-890 - …
• SG Dortmund, 12.07.2017 - S 68 KR 990/16

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung gegenüber dem Krankenhaus
• OVG Schleswig-Holstein, 26.07.2016 - 3 LA 70/14

  Klage einer Fachklinik gegen die Genehmigung eines Beschlusses der Schiedsstelle …
• LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 42/15
• SG Aachen, 30.05.2018 - S 1 KR 148/17
• LSG Sachsen, 29.06.2022 - L 1 KR 329/21
• LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16
• SG Halle, 25.04.2018 - S 22 KR 336/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer geriatrischen …
• LSG Sachsen, 12.07.2023 - L 1 KR 10/20
• LSG Sachsen, 08.02.2022 - L 9 KR 264/19
• OVG Schleswig-Holstein, 23.01.2023 - 5 LA 185/20

  Erstattungsfähigkeit der Kosten für eine geriatrische frührehabilitative …
• LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 299/19
• SG Berlin, 19.09.2014 - S 89 KR 1936/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung einer intraoperativen …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2022 - L 16 KR 86/21
• LSG Niedersachsen-Bremen, 02.03.2016 - L 4 KR 359/13
• LSG Hessen, 29.09.2022 - L 8 KR 383/21

  Krankenversicherung SGB V
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2022 - L 16 KR 265/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Sachsen-Anhalt, 12.05.2021 - L 6 KR 94/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - getrennte Kodierung eigenständiger …
• VG Bayreuth, 28.10.2019 - B 8 K 17.734

  Nachforderung für Krankenhausbehandlung eines Untersuchungsgefangenen
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.05.2018 - L 16 KR 2/17
• SG Halle, 12.06.2018 - S 17 KR 448/13

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung eines an …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2018 - L 16 KR 572/17