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   BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R   

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https://dejure.org/2016,7294
BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R (https://dejure.org/2016,7294)
BSG, Entscheidung vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R (https://dejure.org/2016,7294)
BSG, Entscheidung vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R (https://dejure.org/2016,7294)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung - Sicherung des Erfolgs der Krankenhausbehandlung durch Chemotherapie nach stationärer Tumorentfernung

  • openjur.de
     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 1 SGB 5, § 72 Abs 2 SGB 5, § 75 Abs 7 SGB 5, § 75 Abs 7a SGB 5
    Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung - Sicherung des Erfolgs der Krankenhausbehandlung durch Chemotherapie nach stationärer Tumorentfernung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung; Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre ...

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung - Sicherung des Erfolgs der Krankenhausbehandlung durch Chemotherapie nach stationärer Tumorentfernung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 121, 94
  • NZS 2016, 618
 
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Wird zitiert von ... (24)Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 51/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Erforderlichkeit einer nachstationären …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    aa) Grundsätzlich ist nachstationäre Behandlung nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 19 ff mwN).

    Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V; vgl entsprechend zu § 39 SGB V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 Abs. 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung"; BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 21) .

    Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs. 4 und 5 SGB V aF; BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 20).

    Es wirkt in den Sonderkonstellationen, in denen eine Behandlung nachstationär - und nicht im Rahmen einer gesondert zu vergütenden ambulanten Operation - erbracht werden darf, weil diese Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale für das Krankenhaus vergütet wird und damit die vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen vermeidet (vgl zu den Grundsätzen BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 23 mwN ;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 116 Nr. 9 ).

    Die Versicherte erhielt die Portimplantation vertragsärztlich zum gesetzlich vorgesehenen Zweck nachstationärer Behandlung verordnet, nämlich um im Anschluss an ihre vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg der Resektion des Zökumkarzinoms ohne Unterkunft und Verpflegung zu sichern (zur Bedeutung der ärztlichen Verordnung bei nachstationärer Behandlung vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 15) .

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Die Beklagte konnte mit ihrer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen, da ihr Erstattungsanspruch in der erklärten Höhe bestand (vgl dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN;… zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 RdNr 15).

    In dieser Höhe steht der Beklagten ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu (vgl zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr).

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.).

    Der erkennende Senat hat dies für die Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 Abs. 1 S 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27 mwN;… s ferner BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - RdNr 18, vorgesehen für SozR).

     
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen das sie erbringende Krankenhaus - wie hier - zugelassen ist, die dem Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat (vgl zum Ganzen BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 9 f) .
  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der erkennende Senat hat dies für die Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 Abs. 1 S 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (…vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27 mwN; s ferner BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - RdNr 18, vorgesehen für SozR).
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.).
  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …

    Auszug aus BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

    einer zusätzliche Kosten auslösenden ambulanten Krankenhausbehandlung anstelle der mit der Fallpauschale abgegoltenen nachstationären Krankenhausbehandlung (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 23/15 R - BSGE 121, 94 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 6, RdNr 13 ff) ,.
  • LSG Baden-Württemberg, 31.08.2016 - L 5 KR 2479/15

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vorstationäre Krankenhausbehandlung …

    Die Beklagte, die zunächst einen von der Klägerin abgerechneten Vergütungsbetrag von 882, 78 EUR gezahlt hatte, hat in Höhe des streitigen Betrags zu Recht die Aufrechnung gegen andere unstreitige Vergütungsforderungen der Klägerin erklärt (zu dieser Vorgehensweise näher BSG, Urteil vom 19.04.2016, - B 1 KR 23/15 R - auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 07.04.2015, - L 11 KR 5275/13 -, beide in juris).
  • LSG Sachsen, 25.11.2016 - L 1 KR 237/12

    Krankenversicherung

    Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung uneingeschränkt wirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen nur erfüllbar zu sein braucht (BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris Rn. 13; BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 10).

    Damit ergab sich eine rechtsgrundlose Zahlung und ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 411, 63 EUR, mit dem die Beklagte gegen andere Forderungen der Klägerin wirksam aufrechnen konnte (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 10).

    Im Einzelnen gilt nach den Ausführungen des BSG im Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - (…juris Rn. 13 ff.), denen sich der Senat anschließt, Folgendes:.

    Vielmehr genügt für eine Sicherung des Behandlungserfolgs, "dass die nachstationäre Therapie den Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles sichern soll, um den sich bereits das Krankenhaus bemüht hat" (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 17).

    Zum andern hat der Gesetzgeber - wie oben erläutert - dort, wo er wie in § 115a SGB V Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, Regelungen getroffen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 14).

    Im Ergebnis kommt es daher vorliegend nicht darauf an, dass die Antikörper- und Chemotherapie ambulant durchgeführt werden sollte (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 19) und sich hier sogar als erste therapeutische Maßnahme oder als neuer Behandlungszyklus darstellte.

    Maßgeblich ist vielmehr, dass die Antikörper- und Chemotherapie eine Behandlung des zuvor bereits stationär behandelten Krankheitsfalles sein sollte (hier der Tumorerkrankung bzw. des Adenokarzinoms mit Netzkarzinose usw.) und mit der Portimplantation eben diese Chemotherapie bzw. damit der noch mögliche "Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles" (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 17) - eine adäquate palliative Therapie - gesichert werden sollte.

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