Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 26.03.2007, § 301 Abs 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenkassen - Einhaltung von Abrechnungs- und Informationspflichten - eigenes Prüfregime - Wirtschaftlichkeitsgebot - keine zeitliche Einschränkung über die ...

• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen; Fälligkeit des Vergütungsanspruchs bei mehreren Behandlungsepisoden und unterbliebener Fallzusammenführung

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenkassen - Einhaltung von Abrechnungs- und Informationspflichten - eigenes Prüfregime - Wirtschaftlichkeitsgebot - keine zeitliche Einschränkung über die ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenkassen - Einhaltung von Abrechnungs- und Informationspflichten - eigenes Prüfregime - Wirtschaftlichkeitsgebot - keine zeitliche Einschränkung über die ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 58 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Überprüfungsrecht auf sachlich-rechnerische Richtigkeit/Fallzusammenführung

Papierfundstellen

• NZS 2017, 514

Wird zitiert von ... (15)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 12, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung ( zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs. 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6) .

  Die Beklagte macht die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Kodierung des zweiten und dritten Krankenhausaufenthalts unter Missachtung des § 2 FPV 2007 geltend (zu Abgrenzung vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 ff = USK 2015-6;… BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Maßgebend für die Einstufung in dieselbe Basis-DRG ist hierbei nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war (BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6) .

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNrn 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen und unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 16, für BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 24 f;… BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17).

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen und unterliegt einem eigenen Prüfregime (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 16, für BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 24 f; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17).

  Dementsprechend greift das Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen wegen Verfristung der Prüfanzeige nur bei Auffälligkeitsprüfungen, nicht aber bei Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen ein (vgl BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 20 ff) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12), jedoch unbegründet.

  a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (…stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12), jedoch unbegründet.

  a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15; BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 12, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

  Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 1 S 1 KHG (idF durch Art. 1 Nr. 2 Buchst a DBuchst aa FPÄndG) und § 9 Abs. 1 S 1 Nr. 1 KHEntG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 13, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

  Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 12, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Nach der Rspr des erkennenden Senats verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus zeitlich einzuschränken (…BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 45;… zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 17 ff;… BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 57 vorgesehen).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Nach der Rspr des erkennenden Senats verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus zeitlich einzuschränken (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 45;… zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 17 ff;… BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 57 vorgesehen).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 1/15 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - prozessuales Anerkenntnis ist reine …
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

• LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auch nach Auffassung des BSG schließe eine Kennzeichnung in Spalte 13 die Fallzusammenführung aus (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R).

  Die sachlich-rechnerische Richtigkeit ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Eine solche sei nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R juris Rn 12) jedoch erforderlich.

  Ebenso vermag der Verweis der Klägerin auf die Entscheidung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn 12) ihre Rechtsansicht nicht zu stützen.

• LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17
  Denn die sachlich-rechnerische Richtigkeit ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12).

 
• LSG Bayern, 16.01.2018 - L 5 KR 403/14

  Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung ist von der Krankenkasse zu …

  Dies gilt auch für die sachlich-rechnerische Prüfung (vgl. BSG 28.3.2017 - B 1 KR 3/16 R).
• SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
  Während sich die Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeit allein nach dem tatsächlichen Geschehensablauf während der stationären Behandlung beurteilt (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12), ist die Prüfung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung davon unabhängig durchzuführen (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172, SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, Rn. 34).
• LSG Hamburg, 14.06.2018 - L 1 KR 66/16
  Aus dem von der Beklagten für sich in Anspruch genommenen Urteil des BSG vom 28. März 2017 (B 1 KR 3/16 R - Juris) folgt hinsichtlich der Fälligkeit des Rechnungsbetrages nichts anderes.
• LSG Sachsen, 15.12.2021 - L 1 KR 260/16
  Dabei stellt das BSG an die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung sehr hohe Anforderungen und verlangt letztlich, dass diese die Vergütungsforderung auch materiell stützen kann (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 19), weshalb sie - sobald sich ihre sachliche Unrichtigkeit herausstellt - durch eine neue, sachlich korrekte Abrechnung ersetzt werden muss.
• LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 246/19
  Abzurechnen ist nach der FPV das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 12).
• BSG, 13.04.2021 - B 1 KR 57/20 B

  Voraussetzungen für eine vergütungsrechtliche Zusammenfassung stationärer …

  Sie benennt bereits keinen klar abgrenzbaren abstrakten Rechtssatz in einem Urteil des BSG , sondern trägt lediglich eine wörtlich aus dem Urteil des erkennenden Senats vom 28.3.2017 ( B 1 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 60, RdNr 12 und 13) entnommene längere Passage vor, ohne weitere Ausführungen dazu zu machen, inwieweit sich daraus ein abstrakter Rechtssatz ergeben soll.
• LSG Bayern, 27.05.2020 - L 4 KR 582/16

  Krankenhaus: Überprüfung der Fallzusammenführung bei zwei Krankenhausaufenthalten …

  Die Fallzusammenführung setzt nach § 2 Abs. 1 und Abs. 3 FPV 2007 jeweils voraus, dass ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird (BSG, Urt. v. 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R - juris Rn. 14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 08.01.2020 - L 16 KR 404/18
• LSG Baden-Württemberg, 14.12.2017 - L 11 KR 3764/17
• SG Regensburg, 25.05.2021 - S 14 KR 750/20
• LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.09.2020 - L 16/4 KR 437/18