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   BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R   

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https://dejure.org/2018,51049
BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R (https://dejure.org/2018,51049)
BSG, Entscheidung vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R (https://dejure.org/2018,51049)
BSG, Entscheidung vom 18. Dezember 2018 - B 1 KR 34/17 R (https://dejure.org/2018,51049)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 15 Abs 1 S 1 SGB 5, § 15 Abs 1 S 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 28 Abs 1 S 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Anspruch auf Nagelspangenkorrektur nur als vertragsärztliche Leistung - keine Verschaffung durch selbstständig tätige, nichtärztliche Podologen

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 15 Abs 1 S 1 SGB 5, § 15 Abs 1 S 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 28 Abs 1 S 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Anspruch auf Nagelspangenkorrektur nur als vertragsärztliche Leistung - keine Verschaffung durch selbstständig tätige, nichtärztliche Podologen

  • Wolters Kluwer

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbst beschaffte podologische Orthonyxieleistungen durch eine podologische Heilpraktikerin

  • Techniker Krankenkasse
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Anspruch auf Nagelspangenkorrektur nur als vertragsärztliche Leistung - keine Verschaffung durch selbstständig tätige, nichtärztliche Podologen

  • rabüro.de

    Anspruch auf Nagelspangenkorrektur nur als vertragsärztliche Leistung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbst beschaffte podologische Orthonyxieleistungen durch eine podologische Heilpraktikerin

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 21.12.2018)

    Versorgungslücke begründet keinen Gang zur Podologin

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    J. H. ./. BKK Verkehrsbau Union

    Krankenversicherung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 391
 
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Wird zitiert von ... (27)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - psychotherapeutische Behandlung -

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Der in §§ 15 Abs. 1 und 27 Abs. 1 SGB V geregelte Arztvorbehalt beinhaltet einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - Juris RdNr 16) .

    Es handelt sich bei dem Erfordernis, im berufsrechtlichen Sinn Arzt zu sein, nicht bloß um eine spezifisch leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die im Falle eines Systemversagens verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl zu einer als Heilpraktikerin tätigen Diplompsychologin BSG Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - Juris RdNr 17).

    Auch das BSG hat sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (BSGE 48, 47 = SozR 2200 § 368 Nr. 4; BSGE 72, 227 = SozR 3-2500 § 15 Nr. 2; BSG Urteil vom 11.10.1994 - 1 RK 26/92 - Juris = USK 94128; BSG Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - Juris RdNr 18) .

  • BVerfG, 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97

    Verfassungsmäßigkeit der Versagung der Erstattung von Heilpraktikerkosten

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Das BVerfG hat bezogen auf eine Heilpraktikerbehandlung zudem entschieden, dass sich aus Art. 2 Abs. 2 S 1 GG kein verfassungsrechtlicher Anspruch Versicherter darauf ergibt, dass ein bestimmter, im SGB V nicht vorgesehener Leistungserbringer im Rahmen der GKV tätig werden darf (BVerfG Beschluss vom 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97 - NJW 1998, 1775) .
  • BSG, 29.09.1997 - 8 RKn 27/96

    Anspruch eines geistig und körperlich behinderten Versicherten auf Versorgung mit

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Anders als noch unter Geltung der RVO erfasst die Hilfeleistung anderer Personen nach § 15 Abs. 1 S 2, § 28 Abs. 1 S 2 SGB V sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, insbesondere auch im Bereich der Heilmittel (vgl stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 25 S 148; BSGE 80, 181, 183 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 69 f; BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 13; BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21; ausführlich dazu E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand 90. Lieferung 2019, im Erscheinen begriffen, § 15 RdNr 50 ff) .
  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

    Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Versicherte haben aus § 27 SGB V einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14 mwN; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13) .
  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Praxisschließung - Druck auf Krankenkassen und

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Soweit Versicherte sich privatärztlich behandeln lassen müssen, kann die KK die den Versicherten zu erstattenden Kosten als Schadensersatz wegen pflichtwidriger Verletzung des Sicherstellungsauftrags bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung einfordern (§ 54 Abs. 3 BMV-Ä; vgl auch BSGE 122, 112 = SozR 4-2500 § 75 Nr. 18, RdNr 54, dort zur konzertierten Praxisschließung - "Ärztestreik") .
  • OLG Köln, 25.03.2015 - 5 U 100/14

    Abweisung der Arzthaftungsklage wegen Nichterkennens einer

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Insoweit kommt aus der Garantenstellung des Vertragsarztes ein zivilrechtlicher Schmerzensgeldanspruch des Versicherten gegen den Vertragsarzt auch dann in Betracht, wenn der chirurgische Eingriff erfolgreich ist (vgl aber OLG Köln Urteil vom 25.3.2015 - I-5 U 100/14, 5 U 100/14 - Juris RdNr 28 = KHE 2015/26; Garantenstellung bei Nichtbehandlung nur bei einer Notlage) .
  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

    Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Versicherte haben aus § 27 SGB V einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14 mwN; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

    Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Versicherte haben aus § 27 SGB V einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14 mwN; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
  • BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Arbeitstherapie für gesetzlich

    Auszug aus BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R
    Anders als noch unter Geltung der RVO erfasst die Hilfeleistung anderer Personen nach § 15 Abs. 1 S 2, § 28 Abs. 1 S 2 SGB V sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, insbesondere auch im Bereich der Heilmittel (vgl stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 25 S 148; BSGE 80, 181, 183 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 69 f; BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 13; BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21; ausführlich dazu E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand 90. Lieferung 2019, im Erscheinen begriffen, § 15 RdNr 50 ff) .
  • BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R

    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Vergütungsanspruch bei Leistung

  • BSG, 12.05.1993 - 6 RKa 21/91

    Nichtärztlicher Verhaltenstherapeut - Zulassung zur Teilnahme an der

  • BSG, 11.10.1994 - 1 RK 26/92

    Erstattung der Kosten für die Behandlung durch einen nichtärztlichen

  • BSG, 15.04.1997 - 1 RK 4/96

    Kostenerstattung bei vom Gerätehersteller in Rechnung gestellter ärztlicher

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  • BVerfG, 10.05.1988 - 1 BvR 111/77

    Verfassungsmäßigkeit des Ausschlusses der Heilpraktiker von der Kassenzulassung

  • BSG, 01.03.1979 - 6 RKa 13/77

    Fachliche Eignung eines Nichtarztes zur selbstständigen Teilnahme an der

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 4/20 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung

    Der Arztvorbehalt enthält einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (stRspr; vgl zB BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    "Arzt" iS des § 15 Abs. 1 SGB V ist nur der approbierte Heilbehandler, auch wenn dies - im Gegensatz zur Rechtslage unter der RVO - nicht ausdrücklich im SGB V erwähnt wird (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    Auch das BSG hat sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (vgl zum Ganzen BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 26-27 mwN zur Rspr des BSG und des BVerfG) .

    Hiervon erfasst sind sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen (dazu bereits oben 2. a) als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, ua im Heilmittelsektor (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 15) .

    Ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht bestehen, wenn die fehlende Anerkennung des neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 21 mwN) .

    Es handelt sich nicht (nur) um eine leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die bei einem Systemversagen ggf verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte gesetzliche Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 mwN) .

    Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin bei einem - sich hier aufdrängenden - vertragsärztlichen Systemversagen berechtigt wäre, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 23) .

    Ungeachtet der sich daraus ergebenden - in ihrer Wirkung doch sehr begrenzten - Möglichkeiten, faktische Versorgungslücken zu schließen, ist es Aufgabe des Gesetzgebers - wie auch im Falle der Versorgung der Versicherten mit podologischen Nagelspangenleistungen (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 ff) - diese faktischen Versorgungslücken durch geeignete (Vergütungs-)Regelungen zu schließen.

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung

    Der Arztvorbehalt enthält einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (stRspr; vgl zB BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    "Arzt" iS des § 15 Abs. 1 SGB V ist nur der approbierte Heilbehandler, auch wenn dies - im Gegensatz zur Rechtslage unter der RVO - nicht ausdrücklich im SGB V erwähnt wird (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    Auch das BSG hat sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (vgl zum Ganzen BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 26-27 mwN zur Rspr des BSG und des BVerfG) .

    Hiervon erfasst sind sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen (dazu bereits oben 2. a) als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, ua im Heilmittelsektor (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 15) .

    Ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht bestehen, wenn die fehlende Anerkennung des neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 21 mwN) .

    Es handelt sich nicht (nur) um eine leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die bei einem Systemversagen ggf verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte gesetzliche Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 mwN) .

    Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin bei einem - sich hier aufdrängenden - vertragsärztlichen Systemversagen berechtigt wäre, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 23) .

    Ungeachtet der sich daraus ergebenden - in ihrer Wirkung doch sehr begrenzten - Möglichkeiten, faktische Versorgungslücken zu schließen, ist es Aufgabe des Gesetzgebers - wie auch im Falle der Versorgung der Versicherten mit podologischen Nagelspangenleistungen (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 ff) - diese faktischen Versorgungslücken durch geeignete (Vergütungs-)Regelungen zu schließen.

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 28/20 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung

    Der Arztvorbehalt enthält einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (stRspr; vgl zB BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    "Arzt" iS des § 15 Abs. 1 SGB V ist nur der approbierte Heilbehandler, auch wenn dies - im Gegensatz zur Rechtslage unter der RVO - nicht ausdrücklich im SGB V erwähnt wird (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    Auch das BSG hat sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (vgl zum Ganzen BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 26-27 mwN zur Rspr des BSG und des BVerfG) .

    Hiervon erfasst sind sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen (dazu bereits oben 2. b aa) als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, ua im Heilmittelsektor (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 15) .

    Ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht bestehen, wenn die fehlende Anerkennung des neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 21 mwN) .

    Es handelt sich nicht (nur) um eine leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die bei einem Systemversagen ggf verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte gesetzliche Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 mwN) .

    Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin bei einem - sich hier aufdrängenden - vertragsärztlichen Systemversagen berechtigt wäre, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 23) .

    Ungeachtet der sich daraus ergebenden - in ihrer Wirkung doch sehr begrenzten - Möglichkeiten, faktische Versorgungslücken zu schließen, ist es Aufgabe des Gesetzgebers - wie auch im Falle der Versorgung der Versicherten mit podologischen Nagelspangenleistungen (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 ff) - diese faktischen Versorgungslücken durch geeignete (Vergütungs-)Regelungen zu schließen.

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 6/20 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung

    Der Arztvorbehalt enthält einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (stRspr; vgl zB BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN).

    "Arzt" iS des § 15 Abs. 1 SGB V ist nur der approbierte Heilbehandler, auch wenn dies - im Gegensatz zur Rechtslage unter der RVO - nicht ausdrücklich im SGB V erwähnt wird (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

    Auch das BSG hat sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (vgl zum Ganzen BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 26-27 mwN zur Rspr des BSG und des BVerfG) .

    Hiervon erfasst sind sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen (dazu bereits oben 2. a) als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, ua im Heilmittelsektor (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 15) .

    Ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht bestehen, wenn die fehlende Anerkennung des neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 21 mwN) .

    Es handelt sich nicht (nur) um eine leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die bei einem Systemversagen ggf verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte gesetzliche Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 mwN) .

    Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin bei einem - sich hier aufdrängenden - vertragsärztlichen Systemversagen berechtigt wäre, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 23) .

    Ungeachtet der sich daraus ergebenden - in ihrer Wirkung doch sehr begrenzten - Möglichkeiten, faktische Versorgungslücken zu schließen, ist es Aufgabe des Gesetzgebers - wie auch im Falle der Versorgung der Versicherten mit podologischen Nagelspangenleistungen (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 ff) - diese faktischen Versorgungslücken durch geeignete (Vergütungs-)Regelungen zu schließen.

  • BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

    Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf

    Hierzu zählen auch die einzelnen Maßnahmen der podologischen Therapie nach § 28 Abs. 4 Nr. 1 bis 4 HeilM-RL als verordnungsfähige Heilmittel (vgl auch BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - juris RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 vorgesehen) .

    Eine Leistungspflicht der KK wegen Systemversagens kann nach der Rspr des erkennenden Senats ausnahmsweise ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung eines neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 vorgesehen) .

  • BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 25/19 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Die Ausbildung nach dem HeilprG reicht an das erforderliche Qualifikationsniveau nicht heran und erfüllt daher die Anforderungen nicht (vgl zur Recht- und Verfassungsmäßigkeit des Ausschlusses von Heilpraktikern von der selbstständigen Leistungserbringung in der GKV BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 26; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - juris RdNr 18; BVerfG vom 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97 - NJW 1998, 1775).
  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 26/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Anspruch bei Mitwirkung eines

    Bei diesen ist in generalisierender Betrachtungsweise davon auszugehen, dass sie aufgrund ihrer langjährigen theoretischen und praktischen Ausbildung und der Ablegung staatlicher Prüfungen den Anforderungen entsprechen, die für eine effektive, den Wirtschaftlichkeitsmaximen der GKV entsprechende Krankenbehandlung erforderlich sind (stRspr; vgl BSG vom 11.10.1994 - 1 RK 26/92 - juris RdNr 20; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - juris RdNr 15 f; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R - SozR 4-2500 § 15 Nr. 3 RdNr 11 f).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.03.2020 - L 16 KR 462/19

    Keine Nadelepilation für Transsexuelle

    Ein Systemversagen, das sich daraus ergibt, dass die Versicherte keine Vertragsärzte findet, die die Nadelepilation der Barthaare erbringen, und die Krankenkasse und die Kassenärztliche Vereinigung auch keine leistungsbereiten Vertragsärzte benennen können, begründet keinen Anspruch der Versicherten gegen die Krankenkasse auf die Verschaffung einer als ärztliche Leistung gebotenen Behandlung durch einen Nichtarzt (vgl BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018 - B 1 KR 34/17 R Rn 22).

    In Umsetzung des Satzes 3 haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband die Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 S 3 SGB V ( vom 1. Oktober 2013) als Anlage 24 zum BMV-Ä geschlossen, die in ihrem Anhang einen nicht abschließenden Beispielskatalog enthält ( BSG Urteil vom 18. Dezember 2018, - B 1 KR 34/17 R -, juris Rn 12 u 13).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 28.03.2019 - L 5 KR 198/18

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbst beschaffte

    § 27 Abs. 3 S. 2 der HMR, wonach die Behandlung von Hautdefekten und Entzündungen (Wagner-Stadium 1 bis Wagner-Stadium 5) sowie die Behandlung von eingewachsenen Fußnägeln der Heilmittelversorgung ausdrücklich entzogen und der ärztlichen Behandlung (§ 28 SGB V) zugewiesen sind (vgl. zur Zulässigkeit dieser Beschränkungen LSG NRW, Beschluss vom 23.02.2012 - L 1 KR 449/11 NZB mit Anmerkung Kerber in jurisPR-MedizinR 7/2012 Anm. 2; LSG Berlin Brandenburg, Urteil vom 11.10.2017 - L 9 KR 299/16 Rn. 30 sowie nachgehend BSG, Urteil vom 19.12.2018 - B 1 KR 34/17 R), greift nicht ein.
  • LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

    Krankenversicherung - Kostenübernahme - Barthaarnadelepilation -

    Ein solches ist unter anderem dann gegeben, wenn der Versicherte keine Vertragsärzte findet, welche die dem Versicherten geschuldete Sachleistungen erbringen können und wollen und auch von Seiten der Krankenkasse kein Vertragsarzt benannt werden kann, der bereit und in der Lage ist, die geschuldete Sachleistung zu erbringen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34, und vom 18. Dezember 2018, Aktenzeichen B 1 KR 34/17 R, Rn 23).

    Diese Regelungen greifen auch in Fällen vertragsärztlichen Leistungsversagens (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2018, a.a.O., Rn 25; vgl. auch Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2016, Aktenzeichen B 6 KA 38/15 R, Rn 54, m.w.N.), zumal eine Untätigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung in Fällen vertragsärztlichen Systemversagens eine "erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags" (§ 54 Abs. 3 Satz 2 BMV-Ä) darstellen dürfte (a.A. wohl BeckOK-SozR/Scholz, § 54 BMV-Ä, Rn 8).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 25.05.2020 - L 9 KR 362/19

    Krankenversicherung; Systemversagen; Nadelepilation; Kosmetikerin

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 19.03.2019 - L 16 KR 552/18
  • SG Würzburg, 05.02.2019 - S 11 KR 260/17

    Krankenversicherung

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16/4 KR 243/17
  • LSG Berlin-Brandenburg, 15.08.2019 - L 1 KR 558/16

    Ausschluss eines Kostenerstattungsanspruchs für eine nichtärztliche

  • LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 92/18

    Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Echthaarperücke - Erfüllung des

  • LSG Hamburg, 14.02.2022 - L 1 KR 121/20

    Voraussetzungen der Übernahme von Fahrkosten des Versicherten durch die

  • LSG Hamburg, 25.06.2021 - L 1 KR 162/19

    Anspruch der weiblichen Versicherten mit totalem Haarverlust auf Versorgung mit

  • LSG Schleswig-Holstein, 25.07.2023 - L 10 KR 44/21

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Auftragsvergabe an den Leistungserbringer -

  • BSG, 03.04.2023 - B 1 KR 108/21 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren;

  • BSG, 03.04.2023 - B 1 KR 109/21 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren;

  • LSG Berlin-Brandenburg, 08.05.2023 - L 1 KR 461/21

    Arztvorbehalt bezüglich einer Krankenhausbehandlung; Vergütung nichtärztlicher

  • LSG Hamburg, 12.12.2019 - L 1 KR 15/19

    Ausschluss des Heilpraktikers von der selbständigen eigenverantwortlichen

  • LSG Bayern, 08.10.2020 - L 4 KR 656/17

    Krankenversicherung: Pädakustiker und Biochemiker - Kraankenbehandlungsmaßnahmen

  • LSG Baden-Württemberg, 30.06.2020 - L 11 KR 221/20
  • LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 3575/20

    Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für die Lasertherapie zur

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 423/18
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