Rechtsprechung
BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R |
Volltextveröffentlichungen (10)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- openjur.de
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 13 Abs 3a S 1 Alt 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend bestimmter Antrag (hier: auf radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT)) - erforderliche Leistung - Fristablauf von drei Wochen - fehlende Unterrichtung über MDK-Begutachtung - privatärztliche ...
- Wolters Kluwer
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine radiofrequenzinduzierte Thermotherapie bei einer Stammvenenerkrankung kraft Genehmigungsfiktion; Kein Anspruch auf Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung; Wirksamkeit ...
- rewis.io
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend bestimmter Antrag (hier: auf radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT)) - erforderliche Leistung - Fristablauf von drei Wochen - fehlende Unterrichtung über MDK-Begutachtung - privatärztliche ...
- ra.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Krankenversicherung; Erstattung der Kosten einer radiofrequenzinduzierten Thermotherapie; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch; Begriff des Leistungsberechtigten
- rechtsportal.de
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine radiofrequenzinduzierte Thermotherapie bei einer Stammvenenerkrankung kraft Genehmigungsfiktion
- datenbank.nwb.de
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend bestimmter Antrag (hier: auf radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT)) - erforderliche Leistung - Fristablauf von drei Wochen - fehlende Unterrichtung über MDK-Begutachtung - privatärztliche ...
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (3)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
- raheinemann.de (Kurzinformation)
Genehmigungsfiktion verschafft Anspruch auf Erstattung von Kosten für radiofrequenzinduzierte Thermotherapie
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 58 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Genehmigungsfiktion | Neue Behandlungsmethode ohne Empfehlung des GBA
Verfahrensgang
- SG Speyer, 25.08.2016 - S 13 KR 426/15
- LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2017 - L 5 KR 277/16
- BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Papierfundstellen
- NZS 2018, 193
Wird zitiert von ... (23) Neu Zitiert selbst (10)
- BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .
Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 f) .
Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .
Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .
Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25 f mwN;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.
Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 44, RdNr 28).
Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs. 2 SGB X;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24).
Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 f mwN) .
Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .
- BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R
Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .
Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Wie der Senat bereits entschieden hat (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25 f mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.
Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (…vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257).
- BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R
Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 44, RdNr 28).
- BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79
Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23;… BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .
- BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93
Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (…BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .
- BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). - BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257). - BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R
Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Sofern es sich, wie das LSG meint, um eine neue, nicht im EBM enthaltene Behandlungsmethode handelt, konnte die Beklagte die RFITT mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Hauck, NZS 2007, 461) . - BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06
Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts; …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (…vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257). - BSG, 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R
Krankenversicherung - Satzungsbestimmung - rechtsstaatliches Gebot der …
Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R
Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
- BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R
Fettabsaugen ist keine Kassenleistung
Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen. - BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R
Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …
Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen. - BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R
Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …
Die selbst beschaffte Leistung muss grundsätzlich zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (…BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28; vgl auch BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN sowie zur Genehmigungsfiktion BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .
Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (…vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27 = KHE 2017/78) .
- LSG Baden-Württemberg, 24.04.2020 - L 4 KR 3890/17
Krankenversicherung - ambulante Strahlentherapie - Notwendigkeit einer Begleitung …
In subjektiver Hinsicht hält das BSG regelmäßig für ausreichend, dass der Versicherte sich mit einem befundgestützten Antrag an seine Krankenkasse wendet (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 6/17 R - juris, Rn. 20, 22;… vom 11. September 2018 - B 1 KR 1/18 R - juris, Rn. 22). - LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19
Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer
Zwar geht das BSG davon aus, dass es in subjektiver Hinsicht regelmäßig ausreichend ist, wenn der Versicherte sich mit einem befundgestützten Antrag an seine Krankenkasse wendet (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R). - LSG Rheinland-Pfalz, 08.11.2018 - L 5 KR 21/18
(Krankenversicherung - Kostenerstattung - Anwendungsbereich der …
Das begehrte Bioness L 300 ist nicht offensichtlich aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen; Gründe, warum der Kläger das beantragte Hilfsmittel nicht aufgrund der seitens Dr. L ausgestellten ärztlichen Verordnung für erforderlich halten durfte, sind nicht ersichtlich (vgl. BSG, Urteile vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R - juris Rn 22; vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris Rn 22; vom 26.09.2017- B 1 KR 6/17 R - juris Rn 22 und vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R - juris Rn 29, denen jeweils ebenfalls eine ärztliche Befürwortung zu Grunde lag, sowie Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R - juris Rn 40 mit Blick auf eine ärztliche Verordnung). - LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
Kostenerstattung für Zahnersatz
Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R -, vom 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - …und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Schifferdecker in KassKomm-SGB V, 97. EL., Dezember 2017, § 13 Rn. 114).
- LSG Bayern, 28.03.2018 - L 20 KR 212/16
Keine Kostenerstattung für ambulante Liposuktion
Ergänzend zum Berufungsvorbringen der Klägerin, dass § 13 Abs. 3a SGB V auch auf Anträge anzuwenden sei, die vor dem Inkrafttreten eingegangen wären, ist Folgendes festzustellen: Das BSG hat in verschiedenen Entscheidungen, darunter vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, jeweils folgende Formulierung verwandt: "Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl. hierzu z.B. BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, Rn. 15;… BSGE SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 Rn. 13 ff mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 stellen (…vgl. BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Rn. 9)." Nach Ansicht des Senats ist damit klar und eindeutig vom BSG ausgedrückt worden, dass nur Anträge, die nach dem 26.02.2013 bei den Krankenkassen gestellt worden (zugegangen sind), auch vom Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst werden.Voraussetzung für einen fiktionsfähigen Antrag im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V ist, dass der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf der Grundlage des Antrags begehrte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, BSG vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2018 - L 11 KR 461/16
Versorgung mit dem geschlossenen Vorlesesystem Enhanced Vision Smart Reader
Ist hingegen die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R - , 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R und B 1 KR 6/17 R - und 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -).Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R - , 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R und B 1 KR 6/17 R - und 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -).
- LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17
Genehmigungsfiktion bei einer von vornherein im Ausland geplanten ärztlichen …
Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteile vom 07.11.2017, B 1 KR 2/17 R und B 1 KR 24/17 R; vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R; vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, und vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R). - LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2018 - L 1 KR 416/16
Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - befundgestützter Leistungsantrag
- LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16
Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 06.03.2018 - L 16 KR 362/17
- BSG, 01.04.2019 - B 1 KR 1/19 B
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Sonderrechtsnachfolge - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2018 - L 16 KR 154/17
- BSG, 05.02.2019 - B 1 KR 34/18 B
Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren
- LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Liposuktion bei …
- LSG Hamburg, 07.03.2019 - L 1 KR 36/18
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2018 - L 11 KR 112/18
Krankenhausbehandlung
- BSG, 20.03.2019 - B 1 KR 44/18 B
Versorgung mit einer Implantatwechsel-Operation
- LSG Bayern, 05.06.2018 - L 5 KR 502/16
Postbariatrische Straffungsoperation wegen fiktiver Genehmigung
- BSG, 27.10.2022 - B 1 KR 77/21 B
Erstattung von Kosten der Behandlung durch einen in Italien zugelassenen Zahnarzt …
- SG Regensburg, 27.09.2017 - S 14 KR 597/16