Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5, § 1 Abs 7 S 5 FPVBG 2012
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an eine Fallzusammenführung beim Abhängen der weiteren Behandlungsplanung vom Ergebnis eines zeitnah zu erwarteten histologischen Befundes

• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  DAK-Gesundheit ./. Universitätsklinikum Münster

  Krankenversicherung

Papierfundstellen

• NZS 2020, 470

Wird zitiert von ... (32)Neu Zitiert selbst (22)

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Der Klägerin steht der zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG; stRspr;… vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachte Anspruch auf Zahlung von 5706, 81 Euro nebst Zinsen zu (dazu 1.) .

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK - hier der Klägerin - für Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr;… vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Im Gegenteil ist es Krankenhäusern etwa verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs. 1 Nr. 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 23;… BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4, RdNr 16 f) , um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen.

  Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 Satz 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26) .

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Der Klägerin steht der zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG; stRspr;… vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachte Anspruch auf Zahlung von 5706, 81 Euro nebst Zinsen zu (dazu 1.) .

  Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (…zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 RdNr 9; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN; stRspr) .

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK - hier der Klägerin - für Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr;… vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Die Krankenhausvergütung des Beklagten bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 14 ff) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Der Klägerin steht der zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG; stRspr; vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachte Anspruch auf Zahlung von 5706, 81 Euro nebst Zinsen zu (dazu 1.) .

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK - hier der Klägerin - für Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff) .

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr; vgl nur BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN) .

  aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (stRspr; vgl zB BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, RdNr 27;… BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16) .

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 29 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 RdNr 10 mwN) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (…vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff) .

  Der Klägerin war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (stRspr;… vgl zB BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16) .

  dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN) .

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 10) .

  So hat bereits der Große Senat des BSG verdeutlicht, dass durch die Verträge nach § 112 SGB V sichergestellt werden soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 31) .

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (…vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - juris; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 27 = USK 2015-6;… vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24;… BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24 mwN) .
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) .
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung - Anfechtbarkeit durch Versicherte - …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (…vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - juris; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 27 = USK 2015-6; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24;… BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24 mwN) .
• BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BVerfG, 07.05.2014 - 1 BvR 3571/13

  Keine Verletzung von Grundrechten durch den vollständigen Ausschluss des im …
• BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …
• BGH, 01.02.1983 - VI ZR 104/81

  Hinweispflicht des Arztes auf zweifelhafte Eintrittspflicht des …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

  Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 23/09 R

  Rehabilitationsträger - Erbringung von Rehabilitationsleistungen von Amts wegen - …

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 15/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vom Krankenhaus veranlasste Leistung …

  Für das Krankenhaus besteht zwar die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf daran auszurichten (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 17; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 14) .
• BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des …

  a) Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs. 1 Satz 2 sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V und dazu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 18 ff mwN) .

  Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13, 16;… ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 16 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 16).

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Entlassung des Versicherten …

  aa) Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - korrespondierend mit dem Leistungsanspruch der Versicherten - nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr; vgl nur BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 17 ff mwN) .

  Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs. 1 Satz 2 sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V und dazu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 18 ff mwN) .

  Denn nur die geringere Vergütung ist wirtschaftlich (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 17 und 24 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 14 und 16) .

  Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16; ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 16 ff) .

  Der Senat geht davon aus, dass in der Regel ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen ist und damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum wahrt (in der Sache so bereits: BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris = KHE 2015/15 = USK 2015-6: Mammakarzinom, Behandlungsepisode 5. - 7.12.2008 mit Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung, Ergebnis am 9.12.2008, Wiederaufnahme am 19.12.2008; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81: Lungenkarzinom, Behandlungsepisode vom 13. - 20.1.2012 mit Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung am 16.1.2012, Ergebnis am 18.1.2012, immunhistologischer Nachbericht am 20.1.2012 nach Entlassung an diesem Tag, Wiederaufnahme am 24.1.2012; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris: Sprunggelenksoperation: Behandlungsepisode vom 8. - 20.6.2012, wegen interkurrenter Erkrankung und Behandlung mit gerinnungshemmendem Medikament Aufschieben der Sprunggelenksoperation, Wiederaufnahme am 25.6.2012) .

  c) Entgegen der Meinung des LSG waren auch die Voraussetzungen einer - den Aufwand des Krankenhauses mindernden - Beurlaubung erfüllt (vgl zur Beurlaubung BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 25 mwN;… BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 17 ff mwN) .

  Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (so BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 25 mwN = KHE 2015/15 = USK 2015-6, dort zum Hamburgischen Landesvertrag nach § 112 SGB V; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 22) .

 
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

  Das Krankenhaus kann vielmehr die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

  Denn der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr;… vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14;… BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 26;… BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 20; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

  unwirtschaftlichem Fallsplitting (…vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 27 f;… BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 19 ff; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - siehe jetzt aber § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG idF durch Art. 9 Nr. 6 Buchst c Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) ,.

• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  aa) Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - korrespondierend mit dem Leistungsanspruch der Versicherten - nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr; vgl zuletzt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 17 ff mwN) .

  Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs. 1 Satz 2 sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V und dazu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 18 mwN).

  Denn nur die geringere Vergütung ist wirtschaftlich (vgl zuletzt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24 mwN) .

  Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl zuletzt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN) .

  Etwas anderes ergibt sich jedenfalls für den vorliegend maßgeblichen Abrechnungszeitraum nicht aus der mit Art. 9 Nr. 6 Buchst c des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes ( vom 11.12.2018, BGBl I 2394) eingefügten Regelung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 23) .

  cc) Entgegen der Meinung des LSG waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 25 mwN;… BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 17 ff mwN) erfüllt.

• LSG Hamburg, 25.02.2021 - L 1 KR 114/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit der Entlassung des …

  Zum Begriff der Beurlaubung verweist die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R.

  Die Anwendung des § 2 Abs. 2 S. 2 FPV habe im Übrigen bei der Entscheidung des BSG vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 - keine Rolle gespielt.

  Dass die vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fälle einer Fallzusammenführung abschließend sind und insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht erweitert werden dürfen, hat der Gesetzgeber mit dem mit Wirkung ab 1. Januar 2019 geschaffenen § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG klargestellt (…BT-Drs. 19/5593, S. 125), galt mithin auch aus Sicht des Gesetzgebers aus den vom SG genannten guten Gründen auch schon für Zeiträume davor (a.A.: BSG, Urteile vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 81, und - ausweislich des Terminberichts Nr. 40/20 - vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 9/20 R, bislang nicht im Volltext veröffentlicht).

  Soweit das BSG in mehreren Fällen unter dem Aspekt der fiktiven wirtschaftlichen Alternativbehandlung vorgeschlagen hat, das klagende Krankenhaus hätte den Patienten jeweils beurlauben können (s. nur BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R, BSGE 123, 15; Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, a.a.O.;… Urteil vom 27. Oktober 2020, a.a.O.), ist dies nicht nur mit den Regelungen zur Beurlaubung, sondern auch mit denen zur Abrechnung nicht zu vereinbaren.

• BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 4/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung eines Patienten in ein …

  Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs. 1 Satz 2 sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V und dazu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 18 mwN) .

  § 17c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHG soll insofern verhindern, dass Patienten zu früh ("blutig") entlassen werden (…vgl BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 23; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 21; Gerlach in BeckOK KHR, KHG, § 17c RdNr 15, Stand 1.11.2022) .

• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.09.2020 - L 16/4 KR 437/18
  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, Rn 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, Rn 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn 13; alle mwN; BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R Rn 10).

  Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung hat ein Krankenhaus auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl BSGE 116, 138 = Soz R 4-2500 § 12 Nr. 4 Rdnr 17 mwN; BSG, Urteile vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R Rdnr 17 ff; 21. April 2015 - B 1 KR 6/15 R Rdnr 12 ff; 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R Rdnr 22 ff; 10. November 2019 - B 1 KR 6/19 R Rdnr 17 f).

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach der ständigen Rechtsprechung des BSG auch im Leistungserbringungsrecht (BSG, Urteil vom 10. November 2019 - B 1 KR 6/19 R Rdnr 8).

  Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R Rdnr 28; 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R Rdnr 24 mwN).

  Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre (st. Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R Rdnr 26 mwN).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Danach ist bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten der wirtschaftlichere Behandlungsweg zu vergüten (st Rspr, siehe nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 2 und 3/15 R, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 9/20 R - alle juris).

  Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.07.2020 - L 10 KR 276/19
  Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R -, juris, Rn 17ff., 26) (b).

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn 21; Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - juris, Rn 17 ff.).

  Die Einfügung des Satzes 3 in § 8 Abs. 5 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz - PpSG) (BGBl 2018, 2394), wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist, entfaltet keine Rückwirkung (BSG, Urteil vom 19.11.2019, - B 1 KR 6/19 R -, juris, Rn 23).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2021 - L 16 KR 683/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• SG Aachen, 12.08.2021 - S 13 KR 345/20
• SG Marburg, 31.07.2020 - S 14 KR 154/19

  Krankenversicherungsrecht
• LSG Hamburg, 21.01.2021 - L 1 KR 106/19
• LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 246/19
• SG Augsburg, 17.12.2021 - S 2 KR 385/21

  Krankenhausvergütung: Voraussetzungen der Fallzusammenführung
• LSG Sachsen, 30.11.2022 - L 1 KR 310/18
• SG Duisburg, 21.10.2021 - S 17 KR 834/21
• BSG, 05.01.2022 - B 1 KR 15/21 B

  Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung; Grundsatzrüge im …
• SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der …
• LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20
• LSG Hamburg, 26.08.2020 - L 1 KR 132/18

  Voraussetzungen des Anspruchs eines Versicherten auf stationäre …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.06.2020 - L 7 AS 7/20

  Beschwerde; Prozesskostenhilfe; Rückforderung; öffentlich-rechtlicher …
• BSG, 05.02.2020 - B 1 KR 61/19 B

  Kodierung einer Operation nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) …
• SG Berlin, 26.04.2023 - S 223 KR 1921/20

  Krankenversicherung - Versicherungspflicht - Auffangversicherung - …
• BSG, 03.04.2023 - B 1 KR 108/21 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• SG Magdeburg, 25.04.2022 - S 34 KR 619/15

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Erfordernis einer …
• SG Berlin, 26.07.2023 - S 223 KR 2413/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung des OPS 8-890 - …
• BSG, 03.04.2023 - B 1 KR 109/21 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• SG Berlin, 27.02.2023 - S 91 KR 2606/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vorzeitige Verlegung - Verstoß gegen …
• SG Regensburg, 10.11.2021 - S 8 KR 1521/19

  Fallzusammenführung bei der Abrechnung eines Krankenhauses
• SG Augsburg, 13.12.2021 - S 10 KR 400/21

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses