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   BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R   

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https://dejure.org/2011,22397
BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R (https://dejure.org/2011,22397)
BSG, Entscheidung vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R (https://dejure.org/2011,22397)
BSG, Entscheidung vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R (https://dejure.org/2011,22397)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des Fallpauschalen-Katalogs - Festlegung der Vergütungshöhe für DRG-Tatbestände durch Fallpauschalen-Katalog - Gebot des effektiven Rechtsschutzes

  • openjur.de
  • rechtsprechung-im-internet.de

    Art 19 Abs 4 GG, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 69 S 2 SGB 5 vom 23.04.2002, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des Fallpauschalen-Katalogs - Festlegung der Vergütungshöhe für DRG-Tatbestände durch Fallpauschalen-Katalog - Gebot des effektiven Rechtsschutzes - Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Abrechenbarkeit der Fallpauschale nach F57A des 2006 geltenden Fallpauschalenkatalogs für eine perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren Komplikationen und Komorbiditäten

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des Fallpauschalen-Katalogs - Festlegung der Vergütungshöhe für DRG-Tatbestände durch Fallpauschalen-Katalog - Gebot des effektiven Rechtsschutzes - Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und ...

  • ra.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des Fallpauschalen-Katalogs - Festlegung der Vergütungshöhe für DRG-Tatbestände durch Fallpauschalen-Katalog - Gebot des effektiven Rechtsschutzes - Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Abrechenbarkeit der Fallpauschale nach F57A des 2006 geltenden Fallpauschalenkatalogs für eine perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren Komplikationen und Komorbiditäten

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 109, 236
 
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Wird zitiert von ... (654)Neu Zitiert selbst (26)

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre

    Auszug aus BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
    Die Klage einer KK auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen einen Krankenhausträger - wie hier - ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (zum umgekehrten Fall der Klage eines Krankenhauses gegen die KK: BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12).

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11) .

    Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhaus-Rechnung, kann sie mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie nämlich (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (Rechtsgedanke des § 814 BGB; vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 30) .

    Ist die KK dagegen vertraglich zur Zahlung kurze Zeit nach Rechnungseingang verpflichtet, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels im Erstattungsstreit, dass die Zahlung der KK lediglich "unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung" erfolgt ( BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 36 f) .

  • BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System -

    Auszug aus BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
    Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) .

    Der erkennende Senat sieht sich hierbei im Ergebnis in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSGE 107, 140, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch dazu Fiori/Siam/Helling/Bunzemeier/Roeder, KH 20011, 573 ff).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von

    Auszug aus BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
    Die Klage einer KK auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen einen Krankenhausträger - wie hier - ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (zum umgekehrten Fall der Klage eines Krankenhauses gegen die KK: BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12).

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11) .

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Dieser andere Vergütungsanspruch erlosch dadurch (§ 389 BGB) , dass die Beklagte wirksam nach §§ 387 f BGB mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten die Aufrechnung erklärte (zur Anwendung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr) .

    a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 59 RdNr 26; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13 mwN) .

    Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPVen) und von der InEK GmbH zertifizierte Groupierungsprogramme (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2009) konkretisiert (wegen der weiteren, auch gerade das Jahr 2009 betreffenden Einzelheiten vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 13 f; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff; s ferner zur InEK GmbH BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 13) .

    Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

    Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der hierzu vereinbarten Anwendungsregeln sind gleichwohl wegen ihrer Funktion, die zahlreichen Behandlungsfälle routinemäßig abzuwickeln, im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18) .

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R

    Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung

    Der Klägerin steht kein Vergütungsanspruch nebst Zinsen zu, wenn die Beklagte für ihre - im Übrigen wirksame - Aufrechnung (§ 387 BGB; vgl zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 RdNr 16; BSG SozR 4-5562 § 11 Nr. 2; BSG SozR 4-7610 § 366 Nr. 1) einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN) in Höhe von 6174, 49 Euro als Gegenforderung hatte.

    a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

    Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 8 Nr. 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art. 1 Nr. 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen) .

    Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

    Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung ( hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnoseschlüssels vom 21.10.2010, BAnz Nr. 169 vom 9.11.2010, S 3751, in Kraft getreten am 1.1.2011 ) , die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 21.10.2010, BAnz Nr. 169 vom 9.11.2010, S 3752, in Kraft getreten am 1.1.2011; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2011 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierr ichtlinien Version 2011 für das G-DRG-Systemâ?? gem äß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) .

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff) .

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 15 ff) , OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 14) , Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 15 f) , Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2).
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