Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung

• openjur.de

  Krankenversicherung; Krankenhaus; Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung

 
• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Nichterforderlichkeit einer stationären Versorgung; Voraussetzungen für die Vergütung als ambulante Operationsleistung

• Judicialis

  SGB V § 39 Abs 1 S 2; ; SGB V § 109 Abs 4 S 3; ; SGB V F: 22.12.1999 § 115b Abs 1 S 1 Nr 2; ; SGB V F: 22.12.1999 § 115b Abs 2 S 4; ; EBM-Ä

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  EBM-Ä; SGB V § 115b, § 39 Abs. 1
  Nichterforderlichkeit einer stationären Versorgung, Voraussetzungen für die Vergütung als ambulante Operationsleistung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• BSGE 101, 252
• NZS 2009, 566 (Ls.)

Wird zitiert von ... (19)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Demgemäß findet ein Eingriff in der Regel nur ambulant iS des § 115b SGB V (hier anzuwenden in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt (…BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 f).

  Zutreffend hat das LSG zwar auf die ständige Rechtsprechung des BSG hingewiesen, wonach einem Leistungserbringer grundsätzlich auch bereicherungsrechtliche Ansprüche nicht zustehen, wenn die Vergütung nach dem Leistungserbringungsrecht von formalen oder inhaltlichen Voraussetzungen abhängt und der Leistungserbringer hiergegen verstoßen hat (…vgl BSG SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23;… BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14; stRspr).

  Nicht einschlägig ist schließlich die Entscheidung des 6. Senats des BSG vom 8.9.2004 (SozR 4-2500 § 39 Nr. 3), wonach eine von einem Vertragsarzt ambulant durchgeführte Operation mit anschließendem stationären Aufenthalt des Versicherten nicht der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen ist.

• BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

  Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Zutreffend hat das LSG zwar auf die ständige Rechtsprechung des BSG hingewiesen, wonach einem Leistungserbringer grundsätzlich auch bereicherungsrechtliche Ansprüche nicht zustehen, wenn die Vergütung nach dem Leistungserbringungsrecht von formalen oder inhaltlichen Voraussetzungen abhängt und der Leistungserbringer hiergegen verstoßen hat (…vgl BSG SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14; stRspr).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 13; BSG…, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 ff;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 RdNr 13;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 9 mwN).

 
• BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Demgemäß findet ein Eingriff in der Regel nur ambulant iS des § 115b SGB V (hier anzuwenden in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt (BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 f).
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Die vorliegende Fallgestaltung entspricht auch ansonsten der Rechtsprechung des BSG, dass Leistungserbringer bei unwirtschaftlichem Verhalten auf das Maß der Vergütung bei wirtschaftlicher Leistungserbringung gekürzt werden, Kürzungen darüber hinaus aber grundsätzlich ausgeschlossen sind (vgl zur vertrags[zahn]ärztlichen Vergütung BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48, S 156, 163;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49, S 164, 168;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36, S 199, 207;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38, S 209, 212).
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl Urteil des erkennenden Senats vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 13; BSG, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 ff;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 RdNr 13;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 9 mwN).
• BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Die vorliegende Fallgestaltung entspricht auch ansonsten der Rechtsprechung des BSG, dass Leistungserbringer bei unwirtschaftlichem Verhalten auf das Maß der Vergütung bei wirtschaftlicher Leistungserbringung gekürzt werden, Kürzungen darüber hinaus aber grundsätzlich ausgeschlossen sind (…vgl zur vertrags[zahn]ärztlichen Vergütung BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48, S 156, 163;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49, S 164, 168; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36, S 199, 207;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38, S 209, 212).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  a) Der nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) entsteht nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich gewesen ist.
• BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

  Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Die vorliegende Fallgestaltung entspricht auch ansonsten der Rechtsprechung des BSG, dass Leistungserbringer bei unwirtschaftlichem Verhalten auf das Maß der Vergütung bei wirtschaftlicher Leistungserbringung gekürzt werden, Kürzungen darüber hinaus aber grundsätzlich ausgeschlossen sind (…vgl zur vertrags[zahn]ärztlichen Vergütung BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48, S 156, 163;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49, S 164, 168;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36, S 199, 207; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38, S 209, 212).
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl Urteil des erkennenden Senats vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 13; BSG…, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 ff;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 RdNr 13; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 9 mwN).
• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 25/01 R

  Höhe der Ordinations- und Konsultationsgebühren bei ambulanten Operationen im …
• BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 6/01 R

  Ambulantes Operieren - Anästhesie-Zuschlag nach Nr 90 EBM-Ä -Allgemein- und …
• BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 43/02 R

  Gynäkologischer Belegarzt - Abrechnung von Leistungen aufgrund der Behandlung …
• BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R

  Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …
• BSG, 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

  Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzung - …

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

  stationärer Durchführung einer Operation anstelle der ausreichenden ambulanten Operation (vgl BSG vom 18.9.2008 - B 3 KR 22/07 R - BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2, RdNr 12 ff) .

  d) Weitere Voraussetzung für eine Abrechnung auf der Grundlage eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ist, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der KK abzurechnen (vgl in diesem Sinne für ambulante Operationen bereits BSG vom 18.9.2008 - B 3 KR 22/07 R - BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2, RdNr 12 ff; ferner Schleswig-Holsteinisches LSG vom 23.2.2012 - L 5 KR 49/11 - juris RdNr 24) .

• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Im Rahmen von Regressen in der GKV ist auch kein Raum für die Berücksichtigung des Gesichtspunktes, dass bei Nicht-Durchführung dieser Arzneimitteltherapie Kosten für andere Behandlungsarten angefallen wären - sogenannte Vorteilsausgleichung - (…vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN;… BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 115b Nr. 2 RdNr 21) .
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Dabei kommt es nicht darauf an, ob die zu 1. beigeladene KK bei Nichtverordnung von Megestat und Dronabinol Kosten für andere Behandlungsarten hätte tragen müssen - sog Vorteilsausgleichung - (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN; BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2 RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 47) .

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Sie hat unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R - juris Rn 17 ff) entgegnet, dass die Zahlungsverpflichtung der Klägerin bereits mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte entstanden sei.

  Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG…, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).

  Offensichtlich ist eine Vergütung nach dem EBM hingegen nicht ausgeschlossen, wenn diese Standards - ohne dass dafür ein medizinisches Erfordernis bestand - durch stationäre Aufnahme des Patienten übererfüllt worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 - juris Rn 15 ff).

  Entsprechendes gilt für ein zum ambulanten Operieren zugelassenes Krankenhaus, das gemäß § 115b Abs. 2 Satz 4 SGB V einen unmittelbar von den Krankenkassen zu vergütenden Anspruch nach Maßgabe der Bewertung durch den EBM in Höhe der vergleichbaren Vergütung einer Facharztpraxis erlangt, sobald es mit einer ambulant durchführbaren Operation eine nach dem jeweiligen EBM-Gebührentatbestand berechnungsfähige Leistung erbracht hat (BSG, Urteil vom 19.09.2008; - B 3 KR 22/07 R- juris Rn 13, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn 12).

• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 47/09 R

  Rechtmäßigkeit eines Regressbescheides gegen einen Vertragsarzt wegen der …

  Dabei kommt es nicht darauf an, ob die zu 1. beigeladene KK bei Nichtverordnung von Megestat Kosten für andere Behandlungsarten hätte tragen müssen - sog Vorteilsausgleichung - (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN; BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2 RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 47) .
• LSG Saarland, 22.08.2012 - L 2 KR 118/09

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übertragung der Gesamtverantwortung vom …

  Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R Rdnr. 10).
• LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des …

  Zwar gewährten die Vorschriften zum ambulanten Operieren dem nach § 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Durchführung von ambulanten Operationen zugelassenen Krankenhaus einen - auf die ärztliche Leistung beschränkten - Vergütungsanspruch für eine ambulant durchführbare Operation auch dann, wenn diese ohne ausreichenden medizinischen Anlass stationär erbracht worden sei (vgl. BSG, Urteil vom 18.9.2008, B 3 KR 22/07 R, Rn. 12 f.).
• LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 41/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit …

  Zwar gewährten die Vorschriften zum ambulanten Operieren dem nach § 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Durchführung von ambulanten Operationen zugelassenen Krankenhaus einen auf die ärztliche Leistung beschränkten Vergütungsanspruch für eine ambulant durchführbare Operation auch dann, wenn diese ohne ausreichenden medizinischen Anlass stationär erbracht worden sei (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 22/07 R, nach juris, Rn. 12 f.).
• LSG Sachsen, 26.01.2022 - L 1 KR 650/17
  Denn es ist höchstrichterlich geklärt, dass Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen Vorschriften erbracht worden sind, die bestimmte formale oder inhaltliche Voraussetzungen aufstellen, eine Abgeltung selbst dann nicht beanspruchen können, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (BSG, Urteil vom 12.08.2021 - B 3 KR 8/20 R - juris Rn. 20; Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 23/15 R - juris Rn. 32; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R - juris Rn. 23; Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris Rn. 67; Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R - juris Rn. 21; Urteil vom 24.01.2008 - B 3 KR 17/07 R - juris Rn. 28).
• LSG Baden-Württemberg, 15.04.2015 - L 11 KR 1761/14
  Auch eine zwar stationär durchgeführte, aber nur ambulant abrechenbare Krankenhausleistung richtet sich nach den vertraglichen Regelungen (BSG 18.09.2008, B 3 KR 22/07 R, SozR 4-2500 § 115b Nr. 2), weshalb die von der Klägerin angeführte Entscheidung nicht einschlägig ist (…BSG 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, BSGE 92, 223, SozR 4-2500 § 39 Nr. 1: dort stand gerade kein vertraglicher, sondern nur ein bereicherungsrechtlicher Anspruch in Frage).

  Zu Recht hat das SG auf die Rechtsprechung des BSG zu §§ 115b, 301 SGB V (BSG 18.09.2008, B 3 KR 22/07 R, SozR 4-2500 § 115b Nr. 2) Bezug genommen und darauf hingewiesen, dass Vergütungsanspruch und Zinsanspruch sich vorliegend nach dem AOP-Vertrag richten.

• LSG Sachsen-Anhalt, 03.09.2015 - L 6 KR 69/12

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit zwischen …
• LSG Saarland, 18.01.2012 - L 2 KR 45/09

  Krankenversicherung - Vergütung einer Krankenhausbehandlung - vom Krankenhaus …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.04.2013 - L 3 U 40/10

  Gesetzliche Unfallversicherung - stationäre Heilbehandlung - Notwendigkeit bzw …
• LSG Schleswig-Holstein, 23.02.2012 - L 5 KR 49/11

  Krankenversicherung - vor- und nachstationäre Behandlung - Leistungserbringung …
• LSG Sachsen-Anhalt, 24.10.2019 - L 6 KR 44/17

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer stationären Entwöhnung (S5-Behandlung) …
• LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20
• SG Bremen, 04.05.2011 - S 2 U 11/08

  Kosten für die Behandlung und für einen stationären Aufenthalt nach einer …
• SG Lüneburg, 05.03.2009 - S 9 KR 190/05
• SG Hildesheim, 05.05.2011 - S 22 KR 214/07