Rechtsprechung
BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R |
Volltextveröffentlichungen (12)
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Krankenversicherung
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§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 73 Abs 4 S 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den MDK - Beginn der Sechs-Wochen-Frist bei ambulant durchführbaren Operationen nur bei ordnungsgemäßer Information der Krankenkasse über den ... - JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erforderlichkeit einer Herzkatheteruntersuchung
- medcontroller.de
- rewis.io
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den MDK - Beginn der Sechs-Wochen-Frist bei ambulant durchführbaren Operationen nur bei ordnungsgemäßer Information der Krankenkasse über den ...
- ra.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
SGB V § 109 Abs. 4 S. 3
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erforderlichkeit einer Herzkatheteruntersuchung - datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (2)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
- raheinemann.de (Kurzinformation)
Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V läuft nicht, wenn Krankenhausrechnung wegen fehlender Angaben zum Grund der Aufnahme nicht fällig ist
Besprechungen u.ä.
- medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)
Informationspflicht und Kategorie 2 im AOP-Katalog: BSG teilt aus.
Verfahrensgang
Wird zitiert von ... (80) Neu Zitiert selbst (11)
- BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
(Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Dies sei nicht geschehen und die Rechnung der Klägerin darum gar nicht fällig geworden (Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) .Das ist insbesondere nicht der Entscheidung des erkennenden Senats vom 16.5.2012 (B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) zu entnehmen.
Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (…BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) , hat das nach der oa Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat (Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und 24 ff) .
Diese nachgelagerte Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes gemäß § 275 Abs. 1c S 2 SGB V seit dem 1.4.2007, wenn die Krankenkasse bzw der MDK einen entsprechenden Prüfauftrag nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist zeitgerecht erteilt und dem Krankenhaus hierüber Mitteilung gemacht hat (BSG Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 17 ff) .
Ebenso mangelt es dann an der verfahrensrechtlichen Voraussetzung für den Beginn der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 33) .
Auf dieser sachlichen und den Senat bindenden (§ 163 SGG) Grundlage bestand kein Raum, der klagenden Klinik nochmals Gelegenheit zur Darlegung von Gründen dafür zu geben, warum in dem dort zu entscheidenden Fall ausnahmsweise Gründe für eine stationäre Durchführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie bestanden haben (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34) .
Da die Beklagte den MDK nach dem Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008 ausschließlich zu einer internen Fallberatung nach Aktenlage (2. Stufe der Sachverhaltserhebung) beigezogen und nicht mit einer weitergehenden Sachverhaltsaufklärung im Krankenhaus (3. Stufe der Sachverhaltserhebung) beauftragt hat, können die Behandlungsunterlagen der Klägerin wegen der Fortwirkung der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V nunmehr auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr beigezogen werden (vgl Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 24 ff) .
- BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) .Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) .
Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) , hat das nach der oa Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat (…Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und 24 ff) .
Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 3) ; das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.
Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) .
a) Der grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs. 4 S 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) entsteht - wie bereits dargelegt - nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V "erforderlich" gewesen ist.
- BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R
Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (stRspr;… vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) .Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18) .
Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht - anders als die Revision möglicherweise meint - nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20).
- BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war (vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff, 27 ff) .Solche Zweifel muss eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll, weil das Behandlungsziel mit den ambulanten Möglichkeiten nicht erreicht werden konnte (BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff) .
Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18) .
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18) .Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht - anders als die Revision möglicherweise meint - nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (…BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20).
- BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) .a) Der grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs. 4 S 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) entsteht - wie bereits dargelegt - nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V "erforderlich" gewesen ist.
- BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R
Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Auch nach Einführung von § 275 Abs. 1c SGB V haben die Krankenkassen nach der eindeutigen Vorstellung des Gesetzgebers den MDK einzuschalten, wenn "Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit" bestehen (BT-Drucks 16/3100 S 171 unter Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R - BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - Berliner Fälle). - BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (…vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) . - BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (stRspr;… vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) . - BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
Auszug aus BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R
Im Übrigen wäre es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus schlechterdings unvereinbar, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt und die Krankenkasse dadurch dem Risiko aussetzt, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis eines Kostenrisikos nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V nachkommen zu können (zu diesen Obhutspflichten vgl schon BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 32 sowie BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 12) . - BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R
Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
- BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …
bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12;… s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) : Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V (hier anwendbar idF von Art. 1 Nr. 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen.Dies hat der Senat jüngst noch einmal betont und darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse das Recht besitzt, bei Unklarheiten über den Grund der Aufnahme (§ 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3 SGB V) beim Krankenhaus nachzufragen, warum eine zB auch ambulant durchführbare Behandlung im konkreten Fall als stationäre Leistung erbracht worden ist (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 und BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - vgl auch unten Punkt 3.b dd) .
Der Senat hat bereits entschieden (…BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16) , dass zum Grund der Aufnahme auch Angaben dazu zu machen sind, warum eine im Regelfall ambulant durchzuführende bzw ambulant mögliche Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist.
Der Senat hat jedoch bereits festgestellt, dass es eine medizinische Frage ist, ob eine durchgeführte stationäre Versorgung grundsätzlich notwendig ist, die zu klären allein den Medizinischen Diensten obliegt (Urteil des Senats vom 21.3.2013, aaO) .
- LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …
Zudem habe nach Auffassung des BSG (Urteil v 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R) das Krankenhaus Informationsobliegenheiten und Pflichten, welche es verpflichteten, in Fällen von Eingriffen aus dem AOP-Katalog nach § 115b SGB V bereits bei Rechnungslegung die medizinischen Gründe für eine dennoch vollstationär durchgeführte Operation mitzuteilen. - LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten
In diesem Zusammenhang entwickelte das Bundessozialgericht die vom Sozialgericht ausführlich dargestellte Rechtsprechung zur dreistufigen Prüfung der wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK (vgl. BSG…, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 14 ff.; BSG…, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 16 m.w.N.; zusammenfassend BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R Rn. 12).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2016 - L 16/1 KR 351/14 Mit Schreiben vom 14. Oktober 2013 forderte die Beklagte unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. März 2013 B 3 KR 28/12 R die Übersendung des Grundes der Aufnahme für den stationären Aufenthalt an.
Werden diese Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund der stationären Aufnahme näher darzulegen (ausdrücklich BSG, Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R Rdnr 21, 22 zur Herzkatheteruntersuchung).
Die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs tritt nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht ein, wenn schon die Rechnung nicht den Anforderungen des § 301 SGB V genügt und deshalb keine formal ordnungsgemäße Abrechnung des Krankenhauses vorliegt (…BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 Seite 22;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 Rdnr. 12; BSG, Urteile vom 13. November 2012 B 1 KR 14/12 R , 21. März 2013 B 3 KR 28/12 R Rdnrn. 13, 14 und 27. November 2014 B 3 KR 7/13 R ).
Damit sind die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung, der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, der Verweildauer sowie für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhäuser benötigt (BSG, Urteile vom 21. März 2013 B 3 KR 28/12 R Rdnr. 13, 10. März 2015 B 1 KR 4/15 R Rdnrn. 16, 18).
Das BSG hat mit Urteilen vom 16. Mai 2012 B 3 KR 14/11 R , 21. März 2013 B 3 KR 28/12 R Rdnr. 17, 21.
Auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung, dem förmlichen Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. 1c SGB V hat das Krankenhaus alle weiteren Angaben zu erteilen und gegebenenfalls weitere Unterlagen vorzulegen, das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist (BSG…, Urteil vom 27. November 2014 B 3 KR 7/13 R Rdnr. 18; Urteil vom 21. März 2013 B 3 KR 28/12 R ).
Auch den Entscheidungen des BSG vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R, 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R und 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R sowie der Entscheidung des BSG vom 26. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R lagen weit zurückliegende Sachverhalte zu Grunde.
Die Klägerin hat es versäumt, die tatsächlichen Umstände, die ihrer Auffassung nach eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit begründeten, auf Anfrage der Beklagten darzulegen (…vgl. BSG Urteile vom 23. Juli 2015 - B 1 KR 26/14 R Rdnr. 37; 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R Rdnr 14; 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R Rdnr. 22).
- SG Speyer, 16.02.2018 - S 13 KR 286/16
Krankenversicherung - Verjährungsfrist von drei Jahren im …
Zur Begründung führt sie aus, dass das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R) entschieden habe, dass ambulant durchführbare Behandlungen den Krankenkassen gegenüber begründungspflichtig seien. - LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17
Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche …
Der 3. Senat des BSG (Hinweis auf Urt. v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R) habe klargestellt, dass die Krankenhäuser bei grundsätzlich ambulant durchführbaren Operationen aus dem Katalog 2 nach § 115b SGB V verpflichtet seien, den Grund für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zusammen mit den Daten nach § 301 SGB V zu übermitteln.Bei stationär durchgeführten Behandlungen, die auch im Wege einer ambulanten Behandlung vorgenommen werden könnten, setzt die Fälligkeit der Entgeltforderung nach der Rechtsprechung des BSG insbesondere auch voraus, dass die Krankenkasse von dem Krankenhaus ordnungsgemäß über den Grund für die stationäre Leistungserbringung informiert worden ist (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R).
Die Verpflichtung zur Mitteilung des Grundes für die stationäre Aufnahme bei Eingriffen, die dem AOP-Vertrag unterfallen, besteht nach der Rechtsprechung des BSG ohne Rücksicht darauf, ob es sich bei dem Eingriff um eine Leistung nach Kategorie 1 oder 2 handelt (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 22).
Vielmehr hat es darauf hingewiesen, dass sich in vielen Fällen die notwendigen Angaben schon aus dem nach § 301 SGB V übermittelten Datensatz ergeben würden (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 17).
Denn die sechs Wochen Frist wird nur in Gang gesetzt, wenn die Angaben des Krankenhauses über Anlass und Verlauf der Behandlung der Krankenkasse bereits vollständig vorliegen und die Rechnung entsprechend fällig geworden ist (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 11, 13), was hier aber gerade in Frage steht.
Hinsichtlich des Zeitmoments verweist der Senat nochmals auf das Urteil des BSG vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R.
- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 1/15 R
Sozialgerichtliches Verfahren - Anfrage an 4. und 9. Senat des BSG wegen …
Die Klägerin hat die vom BSG wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Revision eingelegt (BSG Beschluss vom 16.5.2013 - B 3 KR 28/12 B - B 3 KR 9/13 R) . - LSG Baden-Württemberg, 14.12.2016 - L 5 KR 4875/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Recht der Krankenkasse auf Einsicht in …
(Anschluss an LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 11.04.2014 - L 4 KR 3980/12 - BSG, Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R - und vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -).Für die Prüfung der Abrechnung vor Beginn des gerichtlichen Verfahrens hat dies das BSG bereits entschieden (z.B. BSG, Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R - vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R - und vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R - alle in juris).
- SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11
Krankenversicherung - Krankenhaus - Behandlungsleitung iS des OPS 8-550 - …
Zwar entnimmt das Bundessozialgericht dieser Vorschrift in ständiger Rechtsprechung (vergleiche zuletzt Urteil vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23 …sowie Urteile vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 29 und 30 …und vom 13. November 2012, Aktenzeichen: B 1 KR 14/12 R, Rn. 29 ff.; alle zitiert nach juris) ein Beweisverwertungsverbot für Tatsachen, welche unter Verletzung des Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs. 1 in Verbindung mit Absatz 1c SGB V ermittelt wurden.Hierbei handelt es sich nach der gesetzgeberischen Vorstellung um die Mindestangaben, welche die KK zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt (so ausdrücklich Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R Rn. 13 unter Verweis auf Bundestagsdrucksache 12/3608, S. 124).
Nach Auffassung der Kammer ist deshalb die Mitteilung der tatsächlich erbrachten Leistungen zur (Früh-) Rehabilitation zum Zweck der Abrechnungsprüfung ebenso zwingend erforderlich wie zum Beispiel der in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V genannte Grund der stationären Aufnahme (vergleiche hierzu zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen; B 3 KR 28/12 R Rn. 16; zitiert nach juris).
Dort ging es um Konstellationen, in denen Tatsachen außerhalb der sechswöchigen Prüffrist ermittelt wurden bzw. hätten ermittelt werden müssen (…vgl. Urteile des BSG vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 30 sowie vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23; zitiert nach juris).
Die Kammer konnte offen lassen, ob die Klage schon deshalb abzuweisen gewesen wäre, weil die Klägerin erst nach mehr als drei Jahren seit Erstellung der Rechnung die Fälligkeit ihrer Forderung herbeiführte (vgl. zu dieser Problematik im Ansatz Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen B 3 KR 28/12 R, Rn. 10; zitiert nach juris).
- SG Nürnberg, 15.10.2015 - S 11 KR 159/12
Berechtigung eines Medizinischen Versorgungszentrums zur Ausstellung von …
Im Gegensatz zur Beklagten hebe das BSG (BSG v. 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R) ausdrücklich hervor, dass allein der Umstand, dass bestimmte Leistungen im AOP-Katalog aufgeführt seien, gerade nicht die grundsätzliche Vermutung zulasse, diese seien - nur von besonderen Ausnahmefällen abgesehen - dem ambulanten Bereich vorbehalten.Im Übrigen habe das BSG in seiner Entscheidung vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R) festgestellt, dass im Hinblick auf die Entscheidung des Großen Senats des BSG v. 25.09.2007 (GS 1/96) kein Wahlrecht bestehe, ob eine im AOP-Vertrag aufgeführte Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt werde.
Das Urteil des BSG vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R) gehe von einer individuellen Begründung der Leistungserbringer aus, abstrakte Forderungen nach einer Anerkennung von Fahrkosten könne es nicht geben.
Insofern ist auch zu berücksichtigen, dass kein Wahlrecht besteht, ob eine im AOP-Vertrag aufgeführte Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt wird (BSG v. 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R; Großer Senat des BSG v. 25.09.2007
). Denn der Nachweis der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung ist nicht deshalb entbehrlich, weil es sich um eine medizinische Maßnahme im Rahmen von § 115 b SGB handelt (BSG v. 21.03.2013, a. a. O., Rn. 20).
- SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 101/11
- SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 89/11
- LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 101/17
Stationäre Behandlungsnotwendigkeit - ambulante Operationen - Prüfverfahren
- BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R
Krankenkasse - Prüfanzeige an Krankenhaus über Abrechnungsprüfung durch MDK - …
- BSG, 06.09.2021 - B 1 KR 99/20 B
Kostenerstattung für eine Krampfaderoperation mit postoperativer Redon-Drainage …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 19.06.2018 - L 16 KR 121/16
- BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
- BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung - …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
- SG Detmold, 31.05.2021 - S 31 KR 137/20
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2018 - L 16/1 KR 131/15
- SG Gelsenkirchen, 19.10.2020 - S 48 KR 1570/16
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.07.2015 - L 1 KR 431/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2019 - L 4 KR 279/17
- SG Mainz, 04.06.2014 - S 3 KR 645/13
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
- LSG Sachsen, 17.05.2016 - L 8 SO 139/13
Keine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses vor …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …
- LSG Thüringen, 25.02.2014 - L 6 KR 468/11
Krankenversicherung - Krankenhaus - Überprüfbarkeit der Krankenhausbehandlung …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.11.2017 - L 4 KR 57/15
- LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 297/21
- LSG Bayern, 16.01.2018 - L 5 KR 403/14
Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung ist von der Krankenkasse zu …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.07.2016 - L 4 KR 349/14
- LSG Nordrhein-Westfalen, 07.12.2022 - L 10 KR 474/21
Begründetheit der Berufung im sozialgerichtlichen Verfahren Verletzung des …
- SG Hamburg, 22.06.2021 - S 50 KR 65/20
- SG Braunschweig, 07.05.2021 - S 54 KR 682/20
- SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …
- SG Braunschweig, 07.05.2021 - S 54 KR 681/20
- SG Kassel, 04.05.2016 - S 12 KR 72/16
Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
- LSG Baden-Württemberg, 11.04.2014 - L 4 KR 3980/12
Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - unvermeidbare …
- LSG Sachsen, 08.09.2015 - L 1 KR 45/12
Krankenversicherung - DRG I08B; DRG I08C; Fraktur; Hüft-Totalendoprothese …
- LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12
Vergütungsstreit zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse
- BSG, 15.12.2021 - B 1 KR 63/21 B
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Grundsatzrüge im …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.12.2019 - L 4 KR 235/16
- LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20
- LSG Nordrhein-Westfalen, 22.12.2021 - L 10 KR 779/21
Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren …
- LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 216/13
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2019 - L 4 KR 644/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 501/14
- SG Duisburg, 25.09.2013 - S 50 KN 156/13
Zurückbehaltungsrechte einer Krankenkasse bzgl. in Rechnung gestellter …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.10.2015 - L 4 KR 147/13
- LSG Nordrhein-Westfalen, 17.07.2014 - L 16 KR 819/12
- LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2020 - L 16 KR 216/20
- LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2019 - L 5 KR 46/17
Vergütung einer stationären Entbindung mit anschließender Krankenhausbehandlung …
- SG Itzehoe, 13.07.2022 - S 33 KR 213/20
Voraussetzungen der Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine …
- SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale - Veranlassung der …
- LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
- LSG Sachsen, 25.09.2019 - L 1 KR 234/15
- LSG Hamburg, 18.12.2014 - L 1 KR 126/13
Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Mindestalter für die Behandlung eines …
- SG Dortmund, 22.06.2015 - S 40 KR 867/13
Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.e. Notfallbehandlung eines Patienten
- SG Detmold, 12.03.2019 - S 5 KR 258/16
Dialysepflicht begründet nicht zwingend die Notwendigkeit stationärer Behandlung
- SG Osnabrück, 17.07.2017 - S 13 KR 1906/13
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.04.2017 - L 4 KR 350/14
- SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 288/14
Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung …
- SG Mainz, 19.09.2014 - S 3 KR 35/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 …
- SG Gelsenkirchen, 09.10.2020 - S 11 KR 415/18
- SG Detmold, 16.12.2021 - S 24 KR 413/21
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.03.2014 - L 4 KR 58/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 10.07.2017 - L 4 KR 40/16
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 30.10.2018 - L 6 KR 43/14
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - fehlerhafte Abrechnung mangels …
- SG Osnabrück, 17.07.2014 - S 13 KR 1906/13
Krankenversicherung
- LSG Niedersachsen-Bremen, 10.11.2016 - L 4 KR 263/13
- LSG Baden-Württemberg, 14.06.2017 - L 11 KR 1977/17
- LSG Baden-Württemberg, 15.04.2015 - L 11 KR 1761/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2016 - L 4 KR 468/13
- SG Hamburg, 16.04.2015 - S 2 KR 1206/11
Notwendigkeit der Vorlage eines Einweisungsscheins bei der Geltendmachung einer …
- SG Augsburg, 12.11.2013 - S 6 KR 246/12
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB 5
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2012 - L 4 KR 205/10
- SG Schwerin, 10.02.2023 - S 8 KR 80/20
Umfang der Ermittlungspflicht des Sozialgerichts im Rechtstreit des Krankenhauses …
- SG Augsburg, 26.03.2013 - S 12 KR 164/09
Bemessung des Vergütungsanspruchs eines zugelassenen Krankenhauses für die …