Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten

• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB 5 vom 23.04.2002
  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten - ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit; Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens durch Nichteinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten - ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  BGB § 242; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 301
  Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit; Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens durch Nichteinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

• medcontroller.de (Zusammenfassung)

  BSG urteilt über Zulässigkeit der Kassenprüfung

• ecovis.com (Kurzinformation)

  Krankenkasse muss für MDK-Einzelfallprüfung Auffälligkeiten bei der Abrechnung geltend machen

Besprechungen u.ä.

• medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

  "Auffälligkeiten” in der Rechnung

Wird zitiert von ... (34)Neu Zitiert selbst (21)

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Im vorliegenden Fall ist das LSG von der Rechtsprechung des erkennenden Senats (…vor allem BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18; nachfolgend BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) abgewichen und hat zudem die gesetzliche Bestimmung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, wonach die Krankenkassen in den dort genannten Fällen verpflichtet sind, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, auf eigene Art und Weise interpretiert.

  Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (…stRsp, vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 8).

  Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger konkret festgelegt wird (…stRspr, vgl zB BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 8) .

  Daraus folgt, dass die Krankenkassen selbst keine medizinischen Erhebungen durchführen und von den Leistungserbringern auch keine entsprechenden Auskünfte einholen dürfen - es sei denn, es handelt sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung (§ 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3 letzte Alt SGB V) oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht - vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 20 f;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 18 f) .

  bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff;… Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12;… s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) : Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V (hier anwendbar idF von Art. 1 Nr. 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen.

  Dies hat der Senat jüngst noch einmal betont und darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse das Recht besitzt, bei Unklarheiten über den Grund der Aufnahme (§ 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3 SGB V) beim Krankenhaus nachzufragen, warum eine zB auch ambulant durchführbare Behandlung im konkreten Fall als stationäre Leistung erbracht worden ist (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 und BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - vgl auch unten Punkt 3.b dd) .

  Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 21) .

  Der Senat hat bereits entschieden (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34;… Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16) , dass zum Grund der Aufnahme auch Angaben dazu zu machen sind, warum eine im Regelfall ambulant durchzuführende bzw ambulant mögliche Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist.

  Zwar hat der Senat bereits entschieden, dass ein Verstoß gegen das Prüfverfahren nach § 275 SGB V zu einem Verwertungsverbot der im anschließenden Gerichtsverfahren ermittelten Tatsachen führen kann (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30, 31 mwN) .

  Diesem Ziel kann nur Rechnung getragen werden, wenn auch im Rechtsstreit von der Verwertung jedenfalls solcher Beweismittel abgesehen wird, die vom Krankenhaus nicht freiwillig, sondern allein auf besondere gerichtliche Anforderung zur Verfügung gestellt worden sind (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30) .

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12;… s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) : Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V (hier anwendbar idF von Art. 1 Nr. 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen.

  Dies hat der Senat jüngst noch einmal betont und darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse das Recht besitzt, bei Unklarheiten über den Grund der Aufnahme (§ 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3 SGB V) beim Krankenhaus nachzufragen, warum eine zB auch ambulant durchführbare Behandlung im konkreten Fall als stationäre Leistung erbracht worden ist (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 und BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - vgl auch unten Punkt 3.b dd) .

  Der Senat hat bereits entschieden (…BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16) , dass zum Grund der Aufnahme auch Angaben dazu zu machen sind, warum eine im Regelfall ambulant durchzuführende bzw ambulant mögliche Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist.

  Der Senat hat jedoch bereits festgestellt, dass es eine medizinische Frage ist, ob eine durchgeführte stationäre Versorgung grundsätzlich notwendig ist, die zu klären allein den Medizinischen Diensten obliegt (Urteil des Senats vom 21.3.2013, aaO) .

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (stRsp, vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 8).

  Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger konkret festgelegt wird (…stRspr, vgl zB BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 8) .

  Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen auch in diesem Prüfstadium kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (so schon BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) .

 
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Soweit der Senat in seiner Rechtsprechung zu Behandlungsfällen vor In-Kraft-Treten des § 275 Abs. 1c SGB V bei Verstößen gegen das Beschleunigungsgebot eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht angenommen hat (vgl zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f) , kommt es hierauf nicht an, da die letztlich entscheidungserheblichen Ermittlungen vom SG bereits durchgeführt wurden.

  Der Senat hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist, und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen (sog Berliner Fälle, vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) : Die damals beklagte Krankenkasse hatte in einer Vielzahl von Fällen pauschal und ausnahmslos die Verweildauer ihrer Versicherten in dem klagenden Universitätskrankenhaus allein unter Hinweis auf eine angeblich statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer angezweifelt, anstatt das in dem einschlägigen Landesvertrag vereinbarte Verfahren mit der dort festgelegten Einzelfallprüfung durchzuführen, das rein statistisch begründete Einwendungen zudem nicht zuließ.

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32 f;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 21) , wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (…Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21) .

  In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (…BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 15; vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .

• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32 f; SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 21) , wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (…Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21) .

  In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (…BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 15;… vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23) .

  Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht bewerten kann (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 18) .

  Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32 f;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 21) , wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21) .

• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 15;… vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Ebenso wurde die Durchführung einer Koronarangiographie als "auffällig" angesehen, wenn dies auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 31) .
• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
• BSG, 30.06.2009 - B 2 U 6/08 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Revision - Begründung - bestimmter Antrag - …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung …
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BSG, 10.09.1987 - 10 RAr 10/86

  Jahressonderzuwendung - Konkursausfallgeld - Reformatio in peius - Willkürverbot …

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …

  So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (…vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (…vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15) .

  An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen;… BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …

  Jede Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung begründet einen Anfangsverdacht, der die grundsätzlich vergütungspflichtige Krankenkasse zur umfassenden Überprüfung berechtigt (…Bestätigung von BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R = BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15; Klarstellung zu BSG vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 13).

  Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (…vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35-36) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (…vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15) .

  An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR;… BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK im Einzelfall ist die Bezeichnung einer Auffälligkeit erforderlich; die Krankenkasse muss also einen konkreten Anfangsverdacht haben, dass die Abrechnung in einem oder mehreren Punkten nicht zutreffend ist (Fortführung von BSG vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 13).

  Zudem hat der Senat erst kürzlich noch darauf hingewiesen, dass eine Krankenhausbehandlung nicht allein deshalb "auffällig" ist, weil sie sich zeitlich innerhalb der Grenzverweildauer hält (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

 
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung - …

  Zuletzt hat der Senat noch darauf hingewiesen, dass die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauern im Krankenhaus behandelt wird, allein grundsätzlich keine Auffälligkeit begründen kann (vgl Urteil des Senats vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 f mwN) .

  Der Senat hat kürzlich weiter darauf hingewiesen, dass ein Prüfverhalten im dargestellten Sinn auch dann "rechtsmissbräuchlich" sein kann, wenn es nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet wird, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) .

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R

  Auskunfts- bzw. Herausgabeanspruch der Krankenkasse gegenüber einem Augenoptiker …

  Wie der Senat bereits zur entsprechenden Regelung für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen entschieden hat, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln und Unklarheiten in Bezug auf die übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Leistungserbringer klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind (sog erste Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlung nach § 301 SGB V: BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 19) .
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 27/12 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Erteilung von Auskünften und Herausgabe von …

  Wie der Senat bereits zur entsprechenden Regelung für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen entschieden hat, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln und Unklarheiten in Bezug auf die übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Leistungserbringer klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind (sog erste Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlung nach § 301 SGB V: BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 19) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
  MD-Prüfungen nach § 275c Abs. 1 S. 1 und 3 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (so bereits BSG…, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R, Rn. 16; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R, Rn. 21 ff.;… Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, Rn. 29;… vgl. auch Senatsurteil vom 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 57) .

  Zwar ist der Klägerin zuzugeben, dass die abschließende Prüfung, ob die vom Krankenhaus für die stationäre Durchführung einer regelhaft ambulanten Behandlung genannten Gründe vorliegen und medizinisch stichhaltig sind, auch nach der st.Rspr. allein dem MD vorbehalten ist (BSG, Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 21) .

  Nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V haben die Krankenkassen vielmehr erst auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten, und zwar dann, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch i.d.R. nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst "erschließen" (BSG…, Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 16; Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 22;… Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn. 29) .

  (2) Dem steht, anders als die Klägerin meint, auch nicht entgegen, dass die Krankenkassen nach st.Rspr. auf der ersten Stufe lediglich "nichtmedizinische" Nachfragen stellen dürften (vgl. dazu BSG, Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 21) .

• LSG Baden-Württemberg, 09.04.2019 - L 11 KR 1359/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale bei einer Prüfung der …

  Zwar hat der 1. Senat des BSG noch in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (…B 1 KR 24/11 R, BSGE 112, 141-156 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 = juris Rn 18) und vom 17.12.2013 (…B 1 KR 52/12 R, BSGE 115, 87-95 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 = juris Rn 11) ausgeführt, dort insbesondere auch unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats vom 16.05.2013 (B 3 KR 32/12 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 13 = juris Rn 15), dass Auffälligkeiten bestehen, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche …

  Der 3. Senat habe die Einzelfallprüfung auf Anlässe beschränkt, die durch Auffälligkeiten gekennzeichnet seien, diese habe die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urt. v. 22. November 2012 und 16. Mai 2013 - B 3 KR 20/12 R und B 3 KR 32/12 R).

  Das BSG habe die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, gerade nicht als Auffälligkeit angesehen (Hinweis auf Urt. v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R).

  Das indessen ist keine Auffälligkeit, sondern der Normalfall (BSG v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R - juris Rn 17).

• LSG Sachsen, 26.02.2019 - L 9 KR 691/17

  Prüfung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung

  Insbesondere ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass die Antragsgegnerin gegen die gesetzlichen Vorgaben des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verstoßen und von dieser Vorschrift nicht umfasste generelle, anlasslose, ungezielte und nicht durch spezifische Rechnungsauffälligkeiten gekennzeichnete Abrechnungsprüfungen oder routinemäßige Stichproben (i. S. v. § 17c Abs. 2 KHG in der bis zum 31. Juli 2013 geltenden Fassung) durchgeführt hat bzw. durchführt (vgl. hierzu: BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R - juris Rn. 15, 18 ff.;… Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R - juris Rn. 19).
• SG Duisburg, 25.09.2013 - S 50 KN 156/13

  Zurückbehaltungsrechte einer Krankenkasse bzgl. in Rechnung gestellter …
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Stationäre Behandlungsnotwendigkeit - ambulante Operationen - Prüfverfahren
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.09.2020 - L 5 KR 795/18
• LSG Bayern, 12.07.2017 - L 20 KR 133/17

  Treuwidrige Nachforderungen bei Krankenhausabrechnung - Informationspflichten …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2013 - L 4 KR 348/12
• SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.10.2013 - L 4 KR 227/10
• LSG Bayern, 02.12.2013 - L 5 KR 361/13

  Zum Eilrechtsschutz bei Abrechnungsstreitigkeiten im Krankenhauswesen
• BAG, 25.06.2015 - 6 AZR 438/14

  Berücksichtigung des Ortszuschlags beim Vergleichsentgelt gemäß § 5 Abs. 2 …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2013 - L 16 KR 813/12
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.06.2022 - L 5 KR 170/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Thüringen, 23.02.2016 - L 6 KR 713/12

  Krankenversicherung - Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im …
• LSG Hamburg, 26.03.2015 - L 1 KR 42/13

  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung (Nabelhernie)
• SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2019 - L 5 KR 46/17

  Vergütung einer stationären Entbindung mit anschließender Krankenhausbehandlung …
• LSG Thüringen, 24.05.2016 - L 6 KR 89/12

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• SG Aurich, 12.12.2023 - S 48 KR 218/18

  Abgrenzung von ambulanter zu stationärer Versorgung; hämorrhagisch; ischämisch; …
• LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 22/16
• SG Regensburg, 04.02.2019 - S 8 KR 749/17

  Kein Vorrang einer Rehabilitationsbehandlung vor einer akutstationären Behandlung
• LSG Hamburg, 05.04.2018 - L 1 KR 32/15
• SG Augsburg, 30.08.2013 - S 12 KR 244/13

  Rechtmäßigkeit der Untersagung einer routinemäßigen Prüfung von …
• LSG Mecklenburg-Vorpommern, 25.02.2019 - L 6 KR 22/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Höhe des Vergütungsanspruchs - …
• LSG Baden-Württemberg, 21.11.2016 - L 11 KR 2502/15
• SG Kassel, 22.09.2021 - S 12 KR 224/20