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   BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R   

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https://dejure.org/2004,1359
BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R (https://dejure.org/2004,1359)
BSG, Entscheidung vom 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R (https://dejure.org/2004,1359)
BSG, Entscheidung vom 10. März 2004 - B 6 KA 13/03 R (https://dejure.org/2004,1359)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilung - Honorarbegrenzung für Fallzahlsteigerung - Fallzahlzuwachs - Zuwachsquote - Fachgruppendurchschnitt - Überweisungen - Aufbauphase - Regelungsdefizit - Rechtsverletzung - Vorhersehbarkeit

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
     
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit der Honorarbegrenzungen für Fallzahlsteigerungen; Zulassung als Orthopäde zur vertragsärztlichen Versorgung; Honorarbegrenzung bei Fallzahlzuwachs von mehr als 5 Prozent; Rechtmäßigkeitsanforderungen an einen Honorarverteilungsmaßstab; Gebot ...

  • Judicialis

    HVM § 12 Abs 4a ff; ; SGB V § 85 Abs 4 Satz 1; ; SGB V § 85 Abs 4 Satz 2; ; SGB V § 85 Abs 4 Satz 3

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Honorarbegrenzung für Fallzahlsteigerungen im Honorarverteilungsmaßstab

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    HVM darf Fallzahlzuwachs auf 5 Prozent begrenzen

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (47)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Individualbudget mit individueller Honorarobergrenze …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Bei der Ausgestaltung des HVM haben die KÄVen, wie im Senatsurteil vom 10. Dezember 2003 (B 6 KA 54/02 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) zusammenfassend ausgeführt ist, einen Gestaltungsspielraum, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist.

    Gerade seit den 1993 eingeführten Begrenzungen der Erhöhungen der Gesamtvergütungen besteht ein Bedarf nach Beschränkungen der Vergütung für Zuwächse sowohl des Fallwertes als auch der Fallzahl, um so die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (vgl die Zusammenfassung der Senatsrechtsprechung im Urteil vom 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Vielmehr wird lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelnen Fälle bzw auf die einzelnen Leistungen entfallende Honorar entsprechend der größeren Fallzahl bzw dem größeren Leistungsvolumen sinkt (vgl BSG…, Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R - BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411; BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 aaO).

    Im Urteil vom 10. Dezember 2003 (B 6 KA 54/02 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) hat der Senat dies im Rahmen der Überprüfung von Individualbudgets dahin weitergeführt, dass im HVM zugelassene prozentuale Steigerungen nicht auf das bisherige Abrechnungsvolumen des Arztes, sondern auf einen generellen Wert wie zB den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe bezogen werden "sollten", um ungleiche Zuwachsmöglichkeiten auszuschließen.

    Mit ihr ist allgemein dem Erfordernis entsprochen, dass eine Regelung bestehen muss, die in Sondersituationen Ausnahmeentscheidungen ermöglicht (vgl dazu BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, mwN).

    Die den Kläger betreffenden Regelungen des § 12 Abs. 4a ff HVM sind ferner nicht deshalb rechtswidrig, weil sie möglicherweise nicht in ausreichendem Maße Bestimmungen über den Fallzahlzuwachs in und nach der Aufbauphase trafen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - mwN).

  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Absicherung - …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Aus der Fallzahl allein ergibt sich kein zuverlässiges Indiz für eine zu umfangreiche und deshalb qualitativ mutmaßlich unzulängliche Tätigkeit des Arztes (BSG, Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 174 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 369;… SozR aaO Nr. 44 S 359).

    So stellen Honorarbegrenzungen für Fallzahlsteigerungen, die nach Maßgabe des § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V getroffen werden können, sinnvolle flankierende Maßnahmen zur Absicherung der Wirkung der Praxisbudgets dar (BSG, Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 372 f;… SozR aaO Nr. 44 S 362).

    Unter Berücksichtigung dieser Zusammenhänge hat das BSG Bestimmungen im HVM, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzen, als unbedenklich angesehen (Urteil vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 182 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378 f und die weiteren Urteile vom selben Tag in den Verfahren Az B 6 KA 13/01 R, B 6 KA 14/01 R, B 6 KA 35/01 R).

    Die Rechtmäßigkeit einer Regelung, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzt, hängt nicht davon ab, ob für die Zahl an Behandlungsfällen, die der Arzt über die Zuwachsgrenze hinaus hatte, eine zusätzliche abgestaffelte Vergütung oä gewährt wird (ohne solche weitere Vergütung s Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 und diejenigen zu den Az B 6 KA 13/01 R und B 6 KA 14/01 R; mit Abstaffelungsausgleich , Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R -).

    Er hat diese Ausgestaltung aber nicht als die einzig rechtmäßige bezeichnet und insoweit lediglich ausgeführt, dass eine solche Regelung "einen vertretbaren Ausgleich" zwischen den Interessen des einzelnen Arztes an einem möglichst ungehinderten Wachstum und den Interessen aller Vertragsärzte an möglichst stabilen Punktwerten darstelle (BSGE 89, 173, 183 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 379).

  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Fallzahlsteigerung - …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Aus der Fallzahl allein ergibt sich kein zuverlässiges Indiz für eine zu umfangreiche und deshalb qualitativ mutmaßlich unzulängliche Tätigkeit des Arztes (…BSG, Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 174 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 369; SozR aaO Nr. 44 S 359).

    So stellen Honorarbegrenzungen für Fallzahlsteigerungen, die nach Maßgabe des § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V getroffen werden können, sinnvolle flankierende Maßnahmen zur Absicherung der Wirkung der Praxisbudgets dar (…BSG, Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 372 f; SozR aaO Nr. 44 S 362).

    Dementsprechend waren die KÄVen zwar nicht verpflichtet, aber befugt, die Honorarbegrenzung für den einzelnen Vertragsarzt davon abhängig zu machen, dass auch seine Fachgruppe im Durchschnitt einen Fallzahlzuwachs von mehr als 5 % aufwies (zu einer ähnlichen Regelung , Urteil vom 13. März 2002, BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 S 358).

    Damit wurde dem Erfordernis, dass der Vertragsarzt bei seiner Leistungserbringung die für die Honorierung maßgeblichen Rahmendaten kennen muss, ausreichend Rechnung getragen (zu diesem Erfordernis im Zusammenhang mit Honorarbegrenzungen bei Fallzahlzuwächsen s BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 S 367).

     
  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 35/01 R

    Begrenzung des Fallzahlzuwachses und Honorarkürzung bei Überschreiten der …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Unter Berücksichtigung dieser Zusammenhänge hat das BSG Bestimmungen im HVM, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzen, als unbedenklich angesehen (Urteil vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 182 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378 f und die weiteren Urteile vom selben Tag in den Verfahren Az B 6 KA 13/01 R, B 6 KA 14/01 R, B 6 KA 35/01 R).

    Vielmehr wird lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelnen Fälle bzw auf die einzelnen Leistungen entfallende Honorar entsprechend der größeren Fallzahl bzw dem größeren Leistungsvolumen sinkt (vgl BSG, Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R - BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411; BSG…, Urteil vom 10. Dezember 2003 aaO).

    Die Rechtmäßigkeit einer Regelung, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzt, hängt nicht davon ab, ob für die Zahl an Behandlungsfällen, die der Arzt über die Zuwachsgrenze hinaus hatte, eine zusätzliche abgestaffelte Vergütung oä gewährt wird (…ohne solche weitere Vergütung s Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 und diejenigen zu den Az B 6 KA 13/01 R und B 6 KA 14/01 R; mit Abstaffelungsausgleich , Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R -).

  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 14/01 R

    Begrenzung des Fallzahlzuwachses und Honorarkürzung bei Überschreiten der …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Unter Berücksichtigung dieser Zusammenhänge hat das BSG Bestimmungen im HVM, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzen, als unbedenklich angesehen (Urteil vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 182 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378 f und die weiteren Urteile vom selben Tag in den Verfahren Az B 6 KA 13/01 R, B 6 KA 14/01 R, B 6 KA 35/01 R).

    Die Rechtmäßigkeit einer Regelung, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzt, hängt nicht davon ab, ob für die Zahl an Behandlungsfällen, die der Arzt über die Zuwachsgrenze hinaus hatte, eine zusätzliche abgestaffelte Vergütung oä gewährt wird (ohne solche weitere Vergütung s Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 und diejenigen zu den Az B 6 KA 13/01 R und B 6 KA 14/01 R; mit Abstaffelungsausgleich , Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R -).

  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 13/01 R

    Begrenzung des Fallzahlzuwachses und Honorarkürzung bei sberschreiten der …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Unter Berücksichtigung dieser Zusammenhänge hat das BSG Bestimmungen im HVM, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzen, als unbedenklich angesehen (Urteil vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 182 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378 f und die weiteren Urteile vom selben Tag in den Verfahren Az B 6 KA 13/01 R, B 6 KA 14/01 R, B 6 KA 35/01 R).

    Die Rechtmäßigkeit einer Regelung, die den zu honorierenden Fallzahlzuwachs auf 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal begrenzt, hängt nicht davon ab, ob für die Zahl an Behandlungsfällen, die der Arzt über die Zuwachsgrenze hinaus hatte, eine zusätzliche abgestaffelte Vergütung oä gewährt wird (ohne solche weitere Vergütung s Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 und diejenigen zu den Az B 6 KA 13/01 R und B 6 KA 14/01 R; mit Abstaffelungsausgleich , Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R -).

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
  • BSG, 24.09.2003 - B 6 KA 31/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Anforderung - erstmalige Zuerkennung eines …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Zur Beschränkung der Vergütung für Fallwertsteigerungen dienten insbesondere die zum 1. Juli 1997 durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) eingeführten Praxisbudgets, die bis zum 30. Juni 2003 in Kraft gewesen sind (zu den Praxisbudgets zuletzt BSG, Urteil vom 24. September 2003 - B 6 KA 31/02 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - individuelle …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Mithin kann sich aus diesem etwaigen Regelungsdefizit keine Rechtsverletzung zu Lasten des Klägers ergeben haben (zur Irrelevanz von Normdefiziten bei Fehlen nachteiliger Auswirkungen vgl BSG, Urteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 60/97 R -, USK 98 181 S 1089).
  • BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf - Zuordnung - …

    Auszug aus BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R
    Vielmehr wird lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelnen Fälle bzw auf die einzelnen Leistungen entfallende Honorar entsprechend der größeren Fallzahl bzw dem größeren Leistungsvolumen sinkt (vgl BSG, Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R - BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411; BSG…, Urteil vom 10. Dezember 2003 aaO).
  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

    Überdies muss der HVM eine allgemeine Härteklausel enthalten, auf deren Grundlage der Vorstand der KÄV in besonderen Fällen Ausnahmen von den Fallwert- und/oder Fallzahl-Begrenzungen bewilligen kann (hierzu s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 16 mit Bezugnahme auf BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr. 5, jeweils RdNr 15).

    Die Anforderungen der Urteile vom 10. März 2004 (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 7 f, 13 bis 16, und BSG SozR aaO Nr. 10 RdNr 6 f, 12 bis 15) sind eingehalten.

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Nach einigen dieser Regelungen wurde ein Teil der Leistungen mit festen, der Rest mit floatenden Punktwerten vergütet; nach anderen Bestimmungen wurde je Behandlungsfall ein Teil des Fallwerts relativ hoch, der darüber hinausgehende Fallwert aber nur nach Maßgabe des noch zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumens variabel vergütet; nach wiederum anderen wurden Fallzahlen des Vertrags(zahn)arztes gemäß denen früherer Jahre bei der Honorierung voll berücksichtigt, Fallzahlsteigerungen dagegen nur teilweise nach Maßgabe des restlichen Gesamtvergütungsvolumens (…zu solchen Fallgestaltungen s zB BSGE 81, 213, 216 ff, 220, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 151 ff, 155 f, 158 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 410 f;… BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45;… BSG SozR aaO Nr. 44;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9; BSG SozR aaO Nr. 10).

    Für Regelungen, wie sie hier in Frage stehen, hat der Senat im Urteil vom 10. März 2004 klargestellt, dass es ausreicht, wenn dem Vertrags(zahn)arzt bei seiner Leistungserbringung die für die Honorierung maßgeblichen "Rahmendaten" bekannt sind (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 19).

  • BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

    Überdies muss in einem HVM, der individuelle Budgets festschreibt, eine allgemeine Härteklausel enthalten sein, die es erlaubt, in besonderen Fällen Ausnahmen von einer Fallwert- und/oder Fallzahlbegrenzung zu bewilligen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 16;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53).

    Mithin kann sich aus einem insoweit bestehenden Regelungsdefizit im HVM der Beklagten keine Rechtsverletzung zu Lasten der Klägerin ergeben haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 18;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 59).

    Das widerspricht nicht dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 17 zum spiegelbildlichen Fall hoher Fallzahlsteigerungen, aber unterdurchschnittlicher Fallwerte).

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