Weitere Entscheidung unten: BSG, 09.12.2015

Rechtsprechung
   BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R   

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https://dejure.org/2016,43267
BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R (https://dejure.org/2016,43267)
BSG, Entscheidung vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R (https://dejure.org/2016,43267)
BSG, Entscheidung vom 30. November 2016 - B 6 KA 29/15 R (https://dejure.org/2016,43267)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 14.11.2003, § 87 Abs 1 SGB 5, § 35 Abs 1 SGB 10, Nr 03311 EBM-Ä 2008
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende und spezifische Begründung - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis unterhalb einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitt von 100 Prozent

  • Wolters Kluwer

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung; Anforderungen an die Begründung von Honorarkürzungen bei der Festsetzung der Grenzen zum offensichtlichen Missverhältnis je nach Gebührenordnungsposition im ...

  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende und spezifische Begründung - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis unterhalb einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitt von 100 Prozent

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung; Anforderungen an die Begründung von Honorarkürzungen bei der Festsetzung der Grenzen zum offensichtlichen Missverhältnis je nach Gebührenordnungsposition im ...

  • rechtsportal.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende und spezifische Begründung - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis unterhalb einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitt von 100 Prozent

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten der Vertragszahnärzte

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 13.03.2017)

    Beschwerdeausschuss: Prüfgremium muss zwingend begründen

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 36 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Sprechstundenbedarf | Prüfung von Einzelleistungen: Grenze zum Offensichtlichen Missverhältnis

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 435
 
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Wird zitiert von ... (22)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 36) , weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

    Zwar liegt es bei einem Einzelleistungsvergleich grundsätzlich nahe, bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höhere Grenzwerte als bei einem Gesamtvergleich in Betracht zu ziehen, weil die Aussagekraft des Vergleichs tendenziell geringer und die Gefahr von Fehlinterpretationen größer ist, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte hier naturgemäß stärker auswirken (stRspr, vgl BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .

    Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61) .

    Die Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte (BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21) .

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) ; jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .

    Soweit Prüfgremien die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis "typisierend" bei 100 % festlegen, bedarf es keiner vertieften Begründung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 14) .

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .

    Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .

    Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) , sondern kann unterschritten werden.

    Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .

    Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293) , stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind.

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 36) , weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

    Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .

    Dies gilt insbesondere für typische Grundleistungen, die nur in bestimmten, genau umschriebenen Krankheitszuständen zum Einsatz kommen (BSGE 74, 70, 74 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128) .

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) ; jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .

    Damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden können, müssen grundsätzlich auch die zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses und des entsprechenden Grenzwerts angestellten Erwägungen im Bescheid genannt werden oder zumindest für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid -

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17) .

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61) .

    Die Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte (BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21) .

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) ; jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

    Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 36) , weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61) .

    Damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden können, müssen grundsätzlich auch die zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses und des entsprechenden Grenzwerts angestellten Erwägungen im Bescheid genannt werden oder zumindest für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .

    Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Zwar liegt es bei einem Einzelleistungsvergleich grundsätzlich nahe, bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höhere Grenzwerte als bei einem Gesamtvergleich in Betracht zu ziehen, weil die Aussagekraft des Vergleichs tendenziell geringer und die Gefahr von Fehlinterpretationen größer ist, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte hier naturgemäß stärker auswirken (stRspr, vgl BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

    Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .

    Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293) , stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind.

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung -

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .

    Eine derartige, auf Teilbereiche der ärztlichen Tätigkeit beschränkte Gegenüberstellung von Fallkosten ist unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit zulässig, da der Vertragsarzt verpflichtet ist, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

    Auszug aus BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17) .

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17) .

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der

  • BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

    Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg -

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  • BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 8/03 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Besetzung - Vorsitzender - Neuregelung

  • BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21; BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14) .

    Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 52) .

    e) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28) .

    Die Prüfgremien haben sich - als Korrektiv der ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume - mit substantiierten Darlegungen des Arztes im Einzelnen auseinanderzusetzen (vgl BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 67; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch bereits oben RdNr 28) .

    Mit der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf einen Überschreitungsgrad von 40 % oberhalb des Durchschnitts der gewichteten Vergleichsgruppe hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum (BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149 = juris RdNr 25 mwN; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 23) nicht überschritten.

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21; BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14) .

    Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 49) .

    d) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28) .

    Die Prüfgremien haben sich - als Korrektiv der ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume - mit substantiierten Darlegungen des Arztes im Einzelnen auseinanderzusetzen (vgl BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 67; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch bereits oben RdNr 26) .

    Mit der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf einen Überschreitungsgrad von 40 % oberhalb des Durchschnitts der gewichteten Vergleichsgruppe hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum (BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149 = juris RdNr 25 mwN; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 23) nicht überschritten.

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21; BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14) .

    Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 47) .

    d) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28) .

    Die Prüfgremien haben sich - als Korrektiv der ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume - mit substantiierten Darlegungen des Arztes im Einzelnen auseinanderzusetzen (vgl BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 67; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch bereits oben RdNr 27) .

    Mit der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf einen Überschreitungsgrad von 40 % oberhalb des Durchschnitts der gewichteten Vergleichsgruppe hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum (BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149 = juris RdNr 25 mwN; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 23) nicht überschritten.

  • BSG, 02.08.2017 - B 6 KA 16/16 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung auf der Grundlage von

    Dieser Kenntnisstand des Adressatenkreises prägt die Anforderungen an die Begründung von Bescheiden gemäß § 35 Abs. 1 SGB X, wie der Senat mehrfach zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entschieden hat (zuletzt BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - RdNr 29 mwN) .
  • BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen

    Soweit es um Beurteilungsmaßstäbe geht, die sich in der Praxis der Prüfgremien herausgebildet haben, ist wiederum durch die Rechtsprechung des Senats geklärt, welche Anforderungen an die Begründung der Prüfbescheide zu stellen sind: Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; zuletzt BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • LSG Schleswig-Holstein, 21.11.2023 - L 4 KA 5/22

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine wiederkehrende

    Es ist auch - im Grundsatz - nicht zu beanstanden, wenn Prüfgremien im Rahmen einer Einzelleistungsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Überschreitung des Durchschnitts der Vergleichsgruppe um 100 % festsetzen (grundlegend BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R -, Rn 17 - 26; BSG, Urteil vom 30. November 2016 - B 6 KA 29/15 R - Rn 16, 24; BSG, Beschluss vom 10. Dezember 2020 - B 6 KA 25/20 B - Rn 13, juris).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 21.09.2022 - L 7 KA 44/18

    Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung -

    Das ändert indessen nichts daran, dass eine Durchschnittsprüfung nach wie vor ausdrücklich in § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V vorgesehen ist und entsprechend weiter erhebliche Bedeutung haben kann, wenn diese Prüfungsart - wie hier - in den Prüfrichtlinien ausdrücklich vorgesehen ist (BSG v. 30. November 2016 - B 6 KA 29/15 R - juris Rn 15; Clemens in jurisPK SGB V, 3. Aufl., § 106 Rn 45, 161; Engelhard in Hauck/Noftz SGB V, § 106 Rn 283/284).

    Allgemein ist ein auf bestimmte Leistungen beschränkter Einzelleistungsvergleich zulässig, wenn Leistungen betroffen sind, welche für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und von dem größeren Teil der der Vergleichsgruppe angehörenden Ärzte regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (BSG v. 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris Rn 17, v. 30. November 2016 - B 6 KA 29/15 R - juris Rn 16).

  • BSG, 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B

    Honorarkürzung im Rahmen einer vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auch soweit der Senat es als zulässig erachtet hat, bei Einzelleistungsprüfungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts zu ziehen (BSG Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 5/79 - BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90) , stellt dieser Wert keine absolute Untergrenze dar (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) , sondern kann unterschritten werden (BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 25) .
  • SG München, 28.03.2019 - S 38 KA 5077/17

    Keine Vergleichbarkeit eines Oralchirurgen mit anderen Vertragsärzten im Rahmen

    Wird eine statistische Vergleichsprüfung bei Einzelwerten durchgeführt und wird das offensichtliche Missverhältnis so deutlich unter dem Wert von 100 % Überschreitung festgelegt, bedarf es einer sehr fundierten und äußerst ausführlichen Begründung (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2016, Az B 6 KA 29/15 R).

    Wird jedoch eine statistische Vergleichsprüfung bei Einzelwerten durchgeführt und wird das offensichtliche Missverhältnis so deutlich unter dem Wert von 100% Überschreitung festgelegt, bedarf es einer sehr fundierten und äußerst ausführlichen Begründung, die durch den Beklagten nicht erfolgt ist (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 29/15 R).

  • LSG Hessen, 12.06.2019 - L 4 KA 62/16
    Es ist zulässig, bestimmte Leistungsgruppen bis hin zu einzelne ärztliche Leistungen statistisch zu vergleichen (stRspr, zB BSG 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 = BeckRS 2003, 41772; BSG 30. November 2016 - B 6 KA 29/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 = BeckRS 2016, 117738; (Krauskopf/Gerlach, 102. EL Februar 2019, SGB V § 106a Rn. 24).

    Bei der geprüften Gebührenordnungsposition muss es sich daher um eine fachgruppentypische Leistung handeln, also um eine Leistung, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2016 - B 6 KA 29/15 R -, juris).

  • SG Dresden, 21.11.2019 - S 25 KA 147/19
  • LSG Baden-Württemberg, 17.05.2023 - L 5 KA 856/20

    Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der

  • LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 14.09.2022 - B 6 KA 14/22 B

    Honorarkürzung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung in

  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 21/16 B

    Kassenarztrecht; Richtgrößenregress; Grundsatzrüge; Berufsfreiheit und

  • LSG Sachsen-Anhalt, 24.11.2021 - L 9 KA 2/18

    Vertrags(zahn)arztangelegenheiten (KA)

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

    Vertragsarzt - Heilmittelregress - Nachholung der besonderen Begründung für

  • BSG, 29.09.2022 - B 6 KA 39/21 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren;

  • SG München, 06.06.2018 - S 21 KA 5040/17

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt

  • SG Marburg, 12.10.2022 - S 17 KA 12/18

    Vertragsarztrecht

  • SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

    Vertragszahnärztliche Versorgung - Prüfung der Erbringung und Abrechnung

  • SG Marburg, 03.05.2023 - S 17 KA 527/20

    Vertragsarztrecht

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Rechtsprechung
   BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2015,42266
BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B (https://dejure.org/2015,42266)
BSG, Entscheidung vom 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B (https://dejure.org/2015,42266)
BSG, Entscheidung vom 09. Dezember 2015 - B 6 KA 29/15 B (https://dejure.org/2015,42266)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R

    Vertrags (zahn) arzt - keine notwendige Beiladung bei Richtigstellungsbegehren

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Soweit der Kläger meint, es komme eine analoge Anwendung der Gebührenziffer in Betracht, fehlt es an einer Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des Senats, wonach Leistungsbeschreibungen des EBM-Ä aF weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden dürfen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-5531 Nr. 7120 Nr. 1 RdNr 11).
  • BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B

    Zurückweisung der Berufung durch Beschluss ohne Fristsetzung für Stellungnahme,

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss nach den aus § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 37 f; BSGE 40, 158 [BSG 22.08.1975 - 11 BA 8/75] = SozR 1500 § 160a Nr. 11 S 14) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr. 3 RdNr 13 mwN).
  • BSG, 13.05.1997 - 13 BJ 271/96

    Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss nach den aus § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 37 f; BSGE 40, 158 [BSG 22.08.1975 - 11 BA 8/75] = SozR 1500 § 160a Nr. 11 S 14) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr. 3 RdNr 13 mwN).
  • LSG Hamburg, 07.06.2012 - L 1 KA 59/09
    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Hierzu sei auf die Entscheidung des BSG zur Abrechnung der sog "Unzeitzuschläge" für die Leistungen im Krankenhaus zur Notfallversorgung (BSG SozR 4-2500 § 76 Nr. 2 RdNr 12) und auf die Entscheidung des 1. Senats des LSG Hamburg (LSG Hamburg Urteil vom 7.6.2012 - L 1 KA 59/09) zu verweisen.
  • LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 30/11

    Neubescheidung einer Honorarabrechnung

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Das LSG hat zur Begründung auf das erstinstanzliche Urteil sowie auf seine Urteile vom 25.2.2015 (L 5 KA 29/11 und L 5 KA 30/11) Bezug genommen.
  • LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 29/11

    Neubescheidung einer ärztlichen Honorarabrechnung

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Das LSG hat zur Begründung auf das erstinstanzliche Urteil sowie auf seine Urteile vom 25.2.2015 (L 5 KA 29/11 und L 5 KA 30/11) Bezug genommen.
  • BSG, 22.08.1975 - 11 BA 8/75

    Revision - Grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache - Verfassungsmäßigkeit -

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss nach den aus § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 37 f; BSGE 40, 158 [BSG 22.08.1975 - 11 BA 8/75] = SozR 1500 § 160a Nr. 11 S 14) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr. 3 RdNr 13 mwN).
  • BSG, 26.06.1975 - 12 BJ 12/75

    Grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache - Erhalt der Rechtseinheit - Förderung

    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr. 7 S 10).
  • LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 35/11
    Auszug aus BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 29/15 B
    L 5 KA 35/11 (LSG Hamburg).
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