Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• lexetius.com

  Vertragszahnärztliche Versorgung - Gesamtvergütung - Punktwert - Honorarverteilung - Fremdkassenzahlungsausgleich - Wohnortprinzip - Punktwertdifferenz - Stützungsverpflichtung - Gleichbehandlung

• JLaw (App) | www.prinz.law

 
• Wolters Kluwer

  Abrechnung von Honoraransprüchen in Fremdkassenfällen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung; Abrechnung von kassenzahnärztlichen Leistungen nach Punktwerten auswärtiger Gesamtverträge

• Judicialis

  SGB V § 85 Abs 4; ; GG Art 12 Abs 1; ; GG Art 3 Abs 1

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Honorarverteilung bei der vertragszahnärztlichen Versorgung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• ra-ihde.de (Kurzinformation)

  Fremdkassenausgleich

Besprechungen u.ä.

• IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

  Aktuelle Rechtsprechung - BSG: Urteile zur Vergütung von Fremdkassenfällen und zur Kürzung bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung

Papierfundstellen

• NZS 2003, 672 (Ls.)

Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 15/96

  Honorierung vertragsärztlicher Leistungen bei Fremdkassenfällen

  Auszug aus BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 31/01 R

  Der Senat hat für den vertragsärztlichen Bereich bereits entschieden, dass zur Gesamtvergütung iS des § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V auch die Vergütungsbestandteile gehören, die der KÄV in den Fällen zufließen, in denen ihre Mitglieder gegenüber Versicherten Leistungen erbringen, deren KK ihren Verwaltungssitz nicht im Bezirk dieser KÄV hat (Fremdkassenleistungen; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16).

  Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte vom 11. Dezember 2001 (BGBl I 3526) am 1. Januar 2002 beschränkte sich die gesetzliche Regelung dieses Sachverhaltes auf die Vorschrift des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V, wonach die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung (K BV) insbesondere die überbezirkliche Durchführung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den K(Z)ÄVen zu regeln hat (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16 S 102 für den vertragsärztlichen Bereich).

  Für seinen abweichenden Standpunkt kann sich der Kläger nicht auf die Ausführungen im Senatsurteil vom 13. November 1996 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16) berufen.

• BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97

  Gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung

  Auszug aus BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 31/01 R

  Schließlich ist zu Gunsten der in Ziffer 4.6 HVM getroffenen Regelung zu berücksichtigen, dass diese Vorschrift an die im vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten praktizierte Berechnung der Gesamtvergütung nach Einzelleistungen und die Vereinbarung fester Punktwerte in den Gesamtverträgen zwischen den KKn-Verbänden und den KZÄVen anknüpft (vgl BSGE 81, 213, 219 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 154 f).

  Die als Konsequenz einer gesetzlichen Begrenzung des Anstiegs auch der zahnärztlichen Gesamtvergütungen erforderlichen mengenbegrenzenden Elemente, die diesem Gesamtvertrags- und Honorierungssystem ursprünglich fremd sind, sind auf andere Weise als durch die Freigabe des Punktwertes, wie dies für den ärztlichen Bereich typisch ist, verwirklicht worden (vgl einerseits BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 und andererseits BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

• BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 58/98 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Ausgleich - …

  Auszug aus BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 31/01 R

  Im Hinblick darauf besteht - wie der Senat schon für den ärztlichen Bereich entschieden hat - keine Verpflichtung der KÄV, die Gesamtvergütung über alle Kassenarten hinweg einheitlich zu verteilen und so unterschiedliche Punktwerte für identische Leistungen je nach Versichertenstatus generell auszuschließen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 34 S 267).

  Genauso wenig wie eine KÄV verpflichtet ist, durch Maßnahmen der Honorarverteilung die Auswirkungen eines unterdurchschnittlichen Anteils von Ersatzkassenpatienten in der Praxis eines einzelnen Vertragsarztes auszugleichen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 34), ist eine KZÄV gehalten, im Wege der Honorarverteilung einzugreifen, wenn ein Vertragszahnarzt überdurchschnittlich viele Patienten behandelt, die bei KKn versichert sind, mit denen niedrigere Punktwerte vereinbart sind als zwischen ihr und den KKn mit Sitz in ihrem Bezirk.

 
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …

  Auszug aus BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 31/01 R

  Ohne Bedeutung ist hier schließlich der vom Senat zur vertragsärztlichen Honorarverteilung nach festen arztgruppen- bzw leistungsbezogenen Honorarkontingenten entwickelte Grundsatz, das die KÄV zur Korrektur der Honorarverteilung verpflichtet sein kann, wenn der Punktwert für die aus dem jeweiligen Kontingent vergüteten Leistungen 15 % oder mehr niedriger ist bzw wird als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 187).
• BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Kassenzahnärztliche Vereinigung - Budgetierung der …

  Auszug aus BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 31/01 R

  Die als Konsequenz einer gesetzlichen Begrenzung des Anstiegs auch der zahnärztlichen Gesamtvergütungen erforderlichen mengenbegrenzenden Elemente, die diesem Gesamtvertrags- und Honorierungssystem ursprünglich fremd sind, sind auf andere Weise als durch die Freigabe des Punktwertes, wie dies für den ärztlichen Bereich typisch ist, verwirklicht worden (vgl einerseits BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 und andererseits BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  Auszug aus BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 31/01 R

  Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl Senatsurteil vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R - BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).

• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 71/03 R

  Ermächtigungsgrundlage für Honorarverteilungsmaßstäbe und für Einheitlichen …

  Dieser Umstand sowie das System der regionalisierten Gesamtverträge hat zur zwingenden Folge, dass jede KÄV Gesamtvergütungsanteile erhält, die der Honorierung von vertragsärztlichen Leistungen von Mitgliedern anderer KÄVen dienen (sog Fremdarztfälle) und auf der anderen Seite vertragsärztliche Leistungen honorieren muss, die wirtschaftlich von für sie fremden, weil mit ihr nicht durch einen Gesamtvertrag verbundenen Kassen zu bezahlen sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 7).

  Die KZÄV ist berechtigt, die ihr in Fremdkassenfällen zufließenden Vergütungen von anderen KZÄVen, die niedrigere Punktwerte vereinbart haben, unsubventioniert an ihre Mitglieder weiterzugeben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 12).

• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 73/03 R

  Ermächtigungsgrundlage für Honorarverteilungsmaßstäbe und für Einheitlichen …

  Dieser Umstand sowie das System der regionalisierten Gesamtverträge hat zur zwingenden Folge, dass jede KÄV Gesamtvergütungsanteile erhält, die der Honorierung von vertragsärztlichen Leistungen von Mitgliedern anderer KÄVen dienen (sog Fremdarztfälle) und auf der anderen Seite vertragsärztliche Leistungen honorieren muss, die wirtschaftlich von für sie fremden, weil mit ihr nicht durch einen Gesamtvertrag verbundenen Kassen zu bezahlen sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 7).

  Die KZÄV ist berechtigt, die ihr in Fremdkassenfällen zufließenden Vergütungen von anderen KZÄVen, die niedrigere Punktwerte vereinbart haben, unsubventioniert an ihre Mitglieder weiterzugeben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 12).

• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 83/03 R

  Ermächtigungsgrundlage für Honorarverteilungsmaßstäbe und für Einheitlichen …

  Dieser Umstand sowie das System der regionalisierten Gesamtverträge hat zur zwingenden Folge, dass jede KÄV Gesamtvergütungsanteile erhält, die der Honorierung von vertragsärztlichen Leistungen von Mitgliedern anderer KÄVen dienen (sog Fremdarztfälle) und auf der anderen Seite vertragsärztliche Leistungen honorieren muss, die wirtschaftlich von für sie fremden, weil mit ihr nicht durch einen Gesamtvertrag verbundenen Kassen zu bezahlen sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 7).

  Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) ist berechtigt, die ihr in Fremdkassenfällen zufließenden Vergütungen von anderen KZÄVen, die niedrigere Punktwerte vereinbart haben, unsubventioniert an ihre Mitglieder weiterzugeben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 12).

 
• BSG, 15.06.2016 - B 6 KA 27/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung …

  Wenn ein Versicherter (zB als Urlauber oder Pendler, vgl BT-Drucks 14/5960 S 5, zu Nr. 2) in Ausübung des Rechts der freien Arztwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 7; BSG Beschluss vom 23.3.2011 - B 6 KA 74/10 B - Juris RdNr 13) einen Arzt aufsucht, der seinen Sitz nicht im Bezirk der Wohnort-KV des Versicherten hat, hat dies zur Folge, dass die ärztliche Vergütung von einer anderen KÄV (Leistungserbringer-KV) zu entrichten ist als der KÄV, der die für die Behandlung dieses Versicherten berechnete Gesamtvergütung zugeflossen ist (Wohnort-KV).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.04.2008 - L 3 KA 156/04

  Ermächtigung des Landesschiedsamtes zum Erlass eines Honorarverteilungsmaßstabs …

  Liegen diese nicht vor, gehört es vielmehr zu den Befugnissen der für die Honorarverteilung zuständigen Vertreterversammlung der KZV (vgl. hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1), den zur konkreten Anwendung ihres HVM erforderlichen Einzelleistungspunktwert zu bestimmen.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.10.2003 - L 11 KA 226/01

  Auswirkungen des Fremdkassenausgleichs auf einen Honoraranspruch eines …

  Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten, die sich insbesondere auf das Urteil des Bundessozialgerichts BSG vom 21.05.2003 (Az B 6 KA 31/01 R) stützt.

  Diese Regelungen stehen mit höherrangigem Recht in Einklang, wie das BSG mit Urteil vom 21.05.2003 (B 6 KA 31/01 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) zu im Wesentlichen gleichlautenden HVM-Bestimmungen entschieden hat.

• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 74/10 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsmaßstab - Rechtswidrigkeit einer …

  Dies schließt zwar nicht aus, dass das Honorar für deren Behandlung in seiner Höhe im Vergleich zum Honorar für Behandlungen der Versicherten des eigenen KÄV-Bezirks maßvoll geringer - oder auch höher - sein darf (zB dadurch, dass für die Honorierung der Behandlung von Versicherten aus anderen KÄV-Bezirken die Vergütungsmaßstäbe des sog Fremdkassenausgleichs zugrunde gelegt werden: vgl zu solchen Fällen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1 RdNr 9 f, 12, und BSG vom 9.12.2004 - B 6 KA 71/03 R und B 6 KA 73/03 R -, jeweils unter II. 3. e, letzter Absatz, sowie BSG vom 9.12.2004 - B 6 KA 83/03 R - unter II. 2. e, letzter Absatz) .
• SG Berlin, 28.01.2015 - S 22 KA 195/10

  Einführung eines neuen Vergütungssystems für vertragsärztliche Leistungen durch …

  Die Vergütungen, die die Leistungserbringer-KV von der Wohnort-KV für den Fall der überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung erhält, sind Bestandteil der von ihr im Wege der Honorarverteilung zu verteilenden Gesamtvergütung (…BSG, Urt. v. 13.11.1996 - 6 RKa 15/96 - juris. Rn. 16; Urt. v. 21.5.2003 - B 6 KA 31/01 R - juris Rn. 15).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.06.2008 - L 11 KA 12/08

  Zulässigkeit von Honorarabzügen in der vertragsärztlichen Versorgung, Ausgleich …

  Mit am Montag, dem 13.12.2004, erhobener Klage hat die Klägerin sinngemäß im Wesentlichen vorgetragen, die Beklagte habe nur die Degressionskürzungen unter Anrechnung der HVM-Kürzungen neu berechnet und habe damit die Berechnungen des BSG in seinen Urteilen vom 21.05.2003 - B 6 KA 25/02 R, B 6 KA 31/01 R und B 6 KA 35/02 R - nicht umgesetzt.
• LSG Baden-Württemberg, 01.07.2009 - L 5 KA 4165/07
  Materiell-rechtlich hatte der Vertragszahnarzt nach dem bis Ende 2001 geltenden Rechtszustand keinen Anspruch darauf, dass seine Leistungen gegenüber Versicherten solcher Krankenkassen, mit denen seine KZV keinen Gesamtvertrag vereinbart hat, zumindest mit dem selben Punktwert wie die Leistungen gegenüber Versicherten von Krankenkassen mit Sitz im Bezirk dieser KZV vergütet werden (BSG v. 21.5.2003 - B 6 KA 31/01 R).