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   BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R   

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BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R (https://dejure.org/2000,1525)
BSG, Entscheidung vom 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R (https://dejure.org/2000,1525)
BSG, Entscheidung vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R (https://dejure.org/2000,1525)
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Volltextveröffentlichungen (7)

     
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - Kassenärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise - Vergleich von Arzneikosten - Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts - Mehraufwand - Praxisbesonderheiten - ...

  • Judicialis

    SGG § 163 Halbsatz 2

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
 
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Wird zitiert von ... (52)Neu Zitiert selbst (29)

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Mit der Entscheidung des Gesetzgebers für die arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode haben die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum früheren Rechtszustand formulierten Grundsätze der statistischen Vergleichsprüfung eine nachhaltige Bestätigung erfahren (stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 243).

    Deshalb ist der Senat auch für die spätere Rechtslage seit der Geltung des SGB V davon ausgegangen, daß die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise auf die Versicherten einer KK beschränkt werden kann (siehe BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245 für 1994/95).

    Hiervon geht die Rechtsprechung aus, wenn die beim geprüften Arzt zugrunde gelegte Fallzahl weniger als 20 % der durchschnittlichen der Fachkollegen beträgt (vgl dazu zB BSG USK 95 117 S 622 f = MedR 1996, 134, 135 f; zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 f mwN).

    Die Quote wird nach den Fallzahlen im konkret geprüften Kassenbereich ermittelt (s BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245/246 mit Berechnung nur anhand des Ersatzkassenbereichs).

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

    Krankenversicherung - Kassenärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Unter der bis 1988 geltenden Rechtslage konnte die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und/oder Verordnungsweise grundsätzlich getrennt nach einzelnen KKn durchgeführt werden (zusammenfassend BSG…, Urteil vom 24. November 1993, SozR 3-2200 § 368n Nr. 6 S 15 f; ebenso Urteil vom 15. März 1995 - 6 RKa 8/94 - USK 95 117 S 622 = MedR 1996, 134, 135).

    Hiervon geht die Rechtsprechung aus, wenn die beim geprüften Arzt zugrunde gelegte Fallzahl weniger als 20 % der durchschnittlichen der Fachkollegen beträgt (vgl dazu zB BSG USK 95 117 S 622 f = MedR 1996, 134, 135 f;… zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 f mwN).

  • BFH, 25.10.1977 - VII R 5/74

    Importeur - Nachforderung von Zöllen - Grundsatz von Treu und Glauben - Vertrauen …

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Dies erfordert im Falle eines rechtskundig vertretenen Beteiligten dessen Mitwirkung, also im Regelfall, daß dieser noch in der mündlichen Verhandlung des Berufungsgerichts entsprechende Ermittlungsanregungen - zB durch Beweisanträge - gibt (vgl BVerwG HFR 1979, 446; BFHE 124, 105, 108; 120, 549, 552; ebenso zB BFH, Urteil vom 18. Juli 1985 - IV R 135/82 - insoweit nicht veröffentlicht).
     
  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Die Prüfgremien können als Ermittlungsmaßnahme aufgrund des § 20 SGB X (vgl BSGE 77, 53, 60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 191) nach pflichtgemäßem Ermessen Prüfberichte einholen.
  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

    Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Nach der Rechtsprechung des Senats brauchen der Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen nicht abgezogen zu werden, wenn die Prüfgremien den als unwirtschaftlich festgestellten Mehraufwand nicht in vollem Umfang abschöpfen, indem sie dem Arzt eine Überschreitung der Verordnungskosten oberhalb der festgelegten Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis belassen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212/213).
  • BFH, 18.07.1985 - IV R 135/82

    Zur verdeckten Gewinnausschüttung zwischen Schwestergesellschaften

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Dies erfordert im Falle eines rechtskundig vertretenen Beteiligten dessen Mitwirkung, also im Regelfall, daß dieser noch in der mündlichen Verhandlung des Berufungsgerichts entsprechende Ermittlungsanregungen - zB durch Beweisanträge - gibt (vgl BVerwG HFR 1979, 446; BFHE 124, 105, 108; 120, 549, 552; ebenso zB BFH, Urteil vom 18. Juli 1985 - IV R 135/82 - insoweit nicht veröffentlicht).
  • BFH, 03.11.1976 - II R 43/67

    Rechtsprechung zur Erbschaftsteuer

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Dies erfordert im Falle eines rechtskundig vertretenen Beteiligten dessen Mitwirkung, also im Regelfall, daß dieser noch in der mündlichen Verhandlung des Berufungsgerichts entsprechende Ermittlungsanregungen - zB durch Beweisanträge - gibt (vgl BVerwG HFR 1979, 446; BFHE 124, 105, 108; 120, 549, 552; ebenso zB BFH, Urteil vom 18. Juli 1985 - IV R 135/82 - insoweit nicht veröffentlicht).
  • LSG Baden-Württemberg, 22.01.1997 - L 5 Ka 602/96

    Auslegung der Prüfvereinbarung-Ersatzkassen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, …

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Die Prüfgremien sind - wie im Berufungsurteil zutreffend ausgeführt ist - vom Gesetz her (§ 106 Abs. 4 SGB V) als fachkundig zusammengesetzte Einrichtungen konzipiert, die grundsätzlich selbst die erforderliche medizinische Sachkunde haben (vgl Berufungsurteil mit Hinweis auf LSG Bad.-Württ. MedR 1997, 230, 232; s auch LSG Bad.-Württ. MedR 1997, 288, 291).
  • BVerwG, 10.08.1978 - 2 C 36.77

    Prozessrecht - Vereinbarkeit der Unterlassung der Einholung amtlicher Auskünfte …

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Dies erfordert im Falle eines rechtskundig vertretenen Beteiligten dessen Mitwirkung, also im Regelfall, daß dieser noch in der mündlichen Verhandlung des Berufungsgerichts entsprechende Ermittlungsanregungen - zB durch Beweisanträge - gibt (vgl BVerwG HFR 1979, 446; BFHE 124, 105, 108; 120, 549, 552; ebenso zB BFH, Urteil vom 18. Juli 1985 - IV R 135/82 - insoweit nicht veröffentlicht).
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R
    Entgegen der Auffassung des Klägers mußten seine vermehrten onkologischen Behandlungen nicht gesondert im Rahmen der sog ergänzenden intellektuellen Prüfung (vgl dazu BSGE 74, 70, 71 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125 f;… zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 240) oder als Praxisbesonderheit berücksichtigt werden.
  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

    Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  • BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90

    Zuständigkeit - Gremium - Parodontopathie - Wirtschaftlichkeit - Honorarkürzung - …

  • BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

    Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 02.12.1992 - 6 RKa 33/90

    Reformatio in peius - Zulässigkeit - Widerspruchsführer - Krankenhausarzt - …

  • BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

    Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 76/97 R

    Zulassungsrecht - Kassenarztrecht - Begründung des Widerspruchs

  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

  • BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 20/91

    Kassenarzt - Behandlung - Wirtschaftlichkeit - Primärkassenart

  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  • BSG, 06.10.1999 - B 1 KR 13/97 R

    Keine Kostenübernahme eines Amalgamaustausches wegen unklarer gesundheitlicher …

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

    Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

    Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  • BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 9/92

    Belastung eines Honorarkontos durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung wegen …

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  • BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 9/90

    Krankenversicherung - Kassenarzt - Schadensersatzansprüche - Feststellung - …

  • BSG, 08.06.1982 - 6 RKa 12/80

    Unwirtschaftliche Behandlungsweise; Anfechtung der Hornorarkürzung; …

  • BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 4/84

    Ausgleich eines Mehraufwands einses Arztes - Sprechstundenbedarf - Minderaufwand …

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Prüfung die Regelprüfmethode (…dazu zuletzt BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

    Ergibt die Prüfung, daß die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den durchschnittlichen seiner Fachkollegen stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…st Rspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 152 f und S 154; Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

    Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, daß bei seiner Arztpraxis besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (…BSG aaO S 154 und Urteil vom 28. Juni 2000 aaO).

    Die Bildung einer engeren Vergleichsgruppe kann nach der Rechtsprechung des Senats nur in Betracht kommen, wenn sich die Struktur einer Praxis sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung der Patientenklientel als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots so weit von der Typik einer allgemeinärztlichen Praxis entfernt hat, daß der primärärztliche Versorgungsauftrag nicht mehr umfassend wahrgenommen wird (st Rspr, zuletzt Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

    Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich, daß der Beklagte und die Vorinstanzen - entgegen der Ansicht der Kläger - auch dem Erfordernis ergänzender intellektueller Betrachtung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ausreichend Rechnung getragen haben (…vgl dazu zB BSGE 76, 53, 56 f = SozR aaO Nr. 26 S 147 f; Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - und vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

    Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise können grundsätzlich auf die Versicherten einzelner KKn beschränkt werden (vgl zusammenfassend BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

    Vor diesem Hintergrund brauchte nicht noch zusätzlich zum Abzug wegen des Apothekenrabatts ein weiterer Abzug wegen der Selbstbeteiligungen der Patienten zu erfolgen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212/213 und Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

    Das hat der Senat für Ärzte für Allgemeinmedizin bereits mit Urteil vom 15. November 1995 (…6 RKa 58/94, USK 95137 S 736 f - insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 nicht abgedruckt) im Hinblick auf die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" entschieden und daran im Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - bei einem praktischen Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Homöopathie" festgehalten.
  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

    Die Führung einer Zusatzbezeichnung kann zwar Anlaß für die Bildung einer besonderen Vergleichsgruppe sein, muß dies aber dann nicht, wenn diese zahlenmäßig so klein würde, daß sie keine tragfähige Grundlage mehr für statistische Aussagen ergeben könnte (vgl dazu Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 1: Krankenversicherung, 1994, § 35 RdNr 60, 61 mwN; aus der Rspr vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 60 f und zuletzt Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).
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