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   BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R   

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BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R (https://dejure.org/2013,34166)
BSG, Entscheidung vom 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R (https://dejure.org/2013,34166)
BSG, Entscheidung vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R (https://dejure.org/2013,34166)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen - Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

  • openjur.de

    Kassenärztliche Vereinigung; Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen; Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 101 Abs 1 S 1 Nr 5 Halbs 1 SGB 5 vom 22.12.2006, § 92 Abs 1 S 2 Nr 9 SGB 5, § 37 S 1 SGB 1, § 45 Abs 2 S 3 SGB 10
    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen - Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina für eine Job-Sharing-Praxis

  • rewis.io

    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen - Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina für eine Job-Sharing-Praxis

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 114, 170
 
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Wird zitiert von ... (86)Neu Zitiert selbst (17)

  • BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

    Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 9 mwN).

    In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 15) .

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

    Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 iVm Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen (vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18).

    Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20).

    Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO Nr. 3 RdNr 18).

    Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16;… vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff ;… Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff;… Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff) .

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).

    Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 16).

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (…BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

  • BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

    Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11; BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355;… BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO Nr. 3 RdNr 18).

    Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (…zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16;… vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff ;… Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff;… Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff) .

    c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (…BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung).

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (…BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

    f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33d;… ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181) .

     
  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (…stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 18).

    b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16 mwN;… vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 10;… vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 37 RdNr 19 ff;… Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 36 RdNr 16 ff).

    Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16;… BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

    c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung).

  • BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355;… BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO Nr. 3 RdNr 18).

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20;… BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).

  • BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R

    Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (…BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung).

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20;… BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).

  • BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

    Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355;… BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO Nr. 3 RdNr 18).

    a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4;… BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 18).

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Gesamtpunktzahlvolumen - Änderung der …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Es kann offenbleiben, ob der Widerspruch des Klägers gegen den Richtigstellungsbescheid hier als solcher Antrag hätte aufgefasst werden können (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr. 14 vorgesehen - zur rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Sen a ts vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL aF (§ 44 Satz 2 und 3 BedarfsplRL nF) normiert sind, zulässig ist (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr. 14 vorgesehen).

  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20;… BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).
  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 26/06 R

    Beginn der Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen bei fehlerhaften …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R
    Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (…vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16;… BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.
  • BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 27/11 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Verordnungsregress - keine Hemmung der …

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - gerichtliche Auseinandersetzung über Vorschriften …

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R

    Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …

  • BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 45/11 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen - keine …

  • BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R

    Vertragsarzt - Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch …

  • BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

    Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

  • BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 36/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsobergrenze - Anstellung von Ärzten in …

  • BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

    Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 13, jeweils mwN) .

    a) Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (…BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16 mwN;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 60; zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 24) .

    Den maßgebenden Zeitpunkt für den Beginn der Vier-Jahres-Frist markiert in Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung ebenso wie bei degressionsbedingter Honorarminderung und bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Erlass des Honorarbescheides (…s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 31 mwN;… vgl auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25;… anders für den Verordnungsregress: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 29 ff) .

  • LSG Hessen, 27.05.2020 - L 4 KA 48/17
    Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2013, B 6 KA 43/12 R) wäre als Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen.

    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) - Allgemeine Vorschriften - in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz verdrängen (stRspr, z. B. BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, Rn. 13; BSGE 89, 62, 66; BSGE 89, 90, 93 f;… BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 Rn. 10; BSGE 96, 1, 2 f;… BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 Rn. 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, Rn. 13;… BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3; BSGE 89, 62, 75; BSGE 96, 1, 3;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 Rn. 12).

    Zunächst sind die von den Zulassungsgremien festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumen der Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina für die streitgegenständlichen Leistungsjahre zugrunde zu legen, weil auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung eines weiteren Arztes oder einer weiteren Ärztin unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden ist (vgl. Senatsurteile vom 11. April 2018, L 4 KA 48/16 und 12. Dezember 2007, L 4 KA 62/06 ; BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, zitiert nach juris Rn. 15).

    Die Klägerin dringt dabei nicht mit dem - allerdings unsubstantiierten - Vortrag durch, es habe ein befristeter lokaler Versorgungsbedarf vorgelegen, weil benachbarte Praxen geschlossen hätten, denn auch die Anhebung der Punktzahlobergrenze wegen eines kurzfristig bestehenden regionalen zusätzlichen Versorgungsbedarfs auf der Grundlage von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Halbsatz 1 SGB V fällt nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, juris Rn. 18) in die Zuständigkeit der Zulassungsgremien.

    Denn allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen der Nr. 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL a.F. normiert sind, zulässig ist (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, juris Rn. 17; Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris Rn 27), nicht jedoch die Beklagte.

    Dies kann etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, juris Rn. 28f).

    Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG kann der Vertragsarzt kann auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, Rn. 23ff unter Hinweis auf: zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4;… BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 Rn. 18).

    Das BSG hat hierzu im Urteil vom 28. August 2013 (B 6 KA 43/12 R) ausgeführt:.

    Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, Rn. 27, vgl. auch BSGE 96, 1, 5).

    Ein Vertrauensschutztatbestand ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch nicht gegeben, wenn - wie hier - die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen betrifft (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, Rn. 28).

    Ob neben diesen Fallgruppen ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, hat das BSG zuletzt ausdrücklich offen gelassen (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, Rn. 29) und bedarf auch keiner Entscheidung durch den Senat.

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Rechtsgrundlage für …

    Diese Vorschrift verdrängte als bereichsspezifische Sondervorschrift des zweiten Abschnitts des vierten Kapitels des SGB V (Vertragsarztrecht) gemäß § 37 S 1 SGB I die allgemeine Regelung in § 45 SGB X zur nachträglichen Korrektur rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 13) .

    Die Spezialität von § 106a Abs. 2 SGB V aF (§ 106d Abs. 2 SGB V) als maßgebliche Rechtsgrundlage für eine Korrektur rechtswidriger Honorarbescheide im Vertragsarztrecht hat keine Auswirkungen darauf, dass nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist, in der jeder Vertragsarzt mit einer Korrektur der ihm erteilten Honorarbescheide rechnen muss (…vgl BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 94 f, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 f, 16; BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25) , eine Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide nicht absolut und generell ausgeschlossen ist.

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