Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung der ärztlichen Arbeitszeit an drei Tagen aufgrund Nichtbeachtung einer Zeitvorgabe für den Arzt-Patienten-Kontakt - Berechtigung zur Untersuchung der Folgequartale auf diesen ...

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106a Abs 2 S 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 87 Abs 1 SGB 5, Anh 3 EBM-Ä 2008, Nr 18210 EBM-Ä 2008
  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung der ärztlichen Arbeitszeit an drei Tagen aufgrund Nichtbeachtung einer Zeitvorgabe für den Arzt-Patienten-Kontakt - Berechtigung zur Untersuchung der Folgequartale auf diesen ...

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106a Abs 2 S 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 87 Abs 1 SGB 5, Anh 3 EBM-Ä 2008, Nr 18210 EBM-Ä 2008
  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung der ärztlichen Arbeitszeit an drei Tagen aufgrund Nichtbeachtung einer Zeitvorgabe für den Arzt-Patienten-Kontakt - Berechtigung zur Untersuchung der Folgequartale auf diesen ...

• rewis.io

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung der ärztlichen Arbeitszeit an drei Tagen aufgrund Nichtbeachtung einer Zeitvorgabe für den Arzt-Patienten-Kontakt - Berechtigung zur Untersuchung der Folgequartale auf diesen ...

• ra.de
• degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen eines Facharztes für Orthopädie

• datenbank.nwb.de

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung der ärztlichen Arbeitszeit aufgrund Nichtbeachtung einer Zeitvorgabe für den Arzt-Patientenkontakt - Berechtigung zur Untersuchung der Folgequartale auf diesen Abrechnungsfehler, auch wenn ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Dr. M. ./. KÄV Schleswig-Holstein

  Vertrags(zahn)arztrecht

Papierfundstellen

• NZS 2019, 238

Wird zitiert von ... (23)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  In diesem Sinne hat der Senat bereits in einem Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - zu einer weitgehend vergleichbaren Konstellation entschieden.

  Das bedarf keiner näheren Aufklärung, weil beide Umstände den Kläger nicht von seiner Verantwortung für eine korrekte Abrechnung freistellen könnten (in diesem Sinne bereits Senatsbeschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 6) .

  Im Übrigen ist der Arzt in jenem Verfahren, das zur Senatsentscheidung vom 11.12.2013 (B 6 KA 37/13 B - Juris) geführt hat, wegen eines deutlich geringeren Schadens, als ihn der hier klagende Arzt verursacht hat, auch disziplinarisch belangt worden; der Senat hat die Disziplinarmaßnahme mit Beschluss ebenfalls vom 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B - Juris gebilligt.

• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Deren Auswertung kann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei kein Nachweis notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung gegenüber welchen Patienten nicht - wie abgerechnet - erbracht worden ist (zuletzt Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25;… zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Davon durfte die Beklagte hier Gebrauch machen, weil der Kläger die Abrechnungssammelerklärungen für die betroffenen Quartale zumindest grob fahrlässig falsch abgegeben hat (vgl zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 und zum maßgeblichen Fahrlässigkeitsmaßstab Senatsurteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 35-38) .

• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Im Übrigen ist der Arzt in jenem Verfahren, das zur Senatsentscheidung vom 11.12.2013 (B 6 KA 37/13 B - Juris) geführt hat, wegen eines deutlich geringeren Schadens, als ihn der hier klagende Arzt verursacht hat, auch disziplinarisch belangt worden; der Senat hat die Disziplinarmaßnahme mit Beschluss ebenfalls vom 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B - Juris gebilligt.

 
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Die maßgeblichen Rechtsgrundsätze zur Anwendung von Tageszeitprofilen im Rahmen der Abrechnungsprüfung hat der Senat im Urteil vom 8.3.2000 (BSGE 86, 30, 34 f = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 6 f) zusammengefasst.
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

  Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Diese Erläuterungen zu einer Position des EBM-Ä oder zu Kombinationen haben denselben Rang wie die Leistungslegende selbst (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 16) .
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Davon durfte die Beklagte hier Gebrauch machen, weil der Kläger die Abrechnungssammelerklärungen für die betroffenen Quartale zumindest grob fahrlässig falsch abgegeben hat (vgl zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 und zum maßgeblichen Fahrlässigkeitsmaßstab Senatsurteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 35-38) .
• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Die Beklagte hat die Maßgaben des Senatsurteils vom 11.3.2009 (B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7) beachtet und einen Mischpunktwert aus den unquotiert vergüteten und den tatsächlich abgerechneten Punkten der Praxis gebildet.
• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Dazu hat der Senat im Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris ausgeführt, dass § 8 Abs. 2 AbrPr-RL gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines Quartalszeitprofils vorsieht.

• BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL aF bzw § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (…vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 11, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21 RdNr 15;… BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 RdNr 21) .
• BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche …

  Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 S 1 AbrPr-RL, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (…vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - RdNr 15 zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

  Ein Grundsatz des Inhalts, dass die Prüfung nach § 12 AbrPr-RL für jedes zu prüfende Quartal die Erfüllung der Aufgreifkriterien nach § 8 voraussetzt, besteht nicht (BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - RdNr 18, für SozR 4 vorgesehen) .

• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Selbst wenn in Anhang 3 zum EBM-Ä Prüfzeiten für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der Leistungslegende zum Beweis dafür herangezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können ( vgl das Senatsurteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (… BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (… BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

 
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Selbst wenn in Anhang 3 zum EBM-Ä Prüfzeiten für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der Leistungslegende zum Beweis dafür herangezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können ( vgl das Senatsurteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (… BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (… BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Der Senat hat die Beklagte gleichwohl auch insoweit zur Neubescheidung verpflichtet, weil nach der Rechtsprechung des Senats ( vgl Urteil vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 44/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, dass die Beklagte Abrechnungsauffälligkeiten in einem Quartal zum Anlass für die Durchführung von Prüfungen in einem Folgequartal nimmt, wenn es etwa Hinweise darauf gibt, dass derselbe Abrechnungsfehler auch hier aufgetreten sein könnte, ohne zu einer Überschreitung von Tages- oder Quartalsprofilzeiten geführt zu haben.

• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Diese weiteren Prüfungen sind nicht auf solche Abrechnungsziffern beschränkt, die zu der Überschreitung der Arbeitszeiten im Tages- oder Quartalszeitprofil beigetragen haben und die Prüfung kann sich auch auf Quartale erstrecken, in denen keine Überschreitung aufgetreten ist (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21 RdNr 16 ff) .
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - in dem Abrechnungsverhalten der Klägerin Muster zu erkennen sind, die auf eine systematisch unwirtschaftliche Abrechnung hindeuten (vgl ähnlich zur Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit anhand der Tages- und Quartalszeitprofile zur Prüfung von Folgequartalen BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21 RdNr 18) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.01.2018 - L 11 KA 39/17

  Vertragsarzthonorar

  Damit wird die rechtliche Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vermutet (§ 5 Abs. 1 Satz 1 RiL) bzw., wird diese indiziert (§ 5 Abs. 1 Satz 3 RiL; s. auch BSG, Beschluss vom 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B -: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.10.2017 - L 5 KA 1619/16 - LSG Hessen, Urteil vom 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 13.06.2017 - L 4 KA 16/14 - (anhängig BSG, Az. B 6 KA 44/17 R)).
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - in dem Abrechnungsverhalten der Klägerin Muster zu erkennen sind, die auf eine systematisch unwirtschaftliche Abrechnung hindeuten (vgl ähnlich zur Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit anhand der Tages- und Quartalszeitprofile zur Prüfung von Folgequartalen BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21 RdNr 18) .
• LSG Baden-Württemberg, 20.11.2019 - L 5 KA 3574/18
  Die Abrechnung eines Vertragsarztes ist falsch, wenn die Prüfung der von diesem Arzt an einem beliebigen Tag abgerechneten Leistungen erkennen lässt, dass diese unter Berücksichtigung des für die einzelnen Leistungen erforderlichen zeitlichen persönlichen Arbeitsaufwand so, wie sie abgerechnet worden sind, nicht erbracht sein können (vgl. BSG, Urteil vom 24.10.2018, - B 6 KA 44/17 R - m.w.N.).

  Nach § 20 Abs. 1 AbrPR-RL wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechungsauffälligkeiten bestehen (vgl. BSG, Urteil vom 24.10.2018, B 6 KA 44/17 R - Rdnr. 18, a.a.O.).

  Wenn er jedoch zumindest grob fahrlässig gehandelt hat, darf die Kassenärztliche Vereinigung den Umfang der Unrichtigkeit schätzen, ihr kommt insoweit das jede Schätzung kennzeichnende Ermessen zu Gute (BSG, Urteil vom 24.10.2018, - B 6 KA 44/17 R -, Rd. 21, a.a.O.).

• SG Dresden, 07.09.2022 - S 25 KA 173/17

  Neurologin wehrt sich erfolgreich gegen erhebliche Honorarkürzung wegen …

  In keinem Fall beruhte die streitgegenständliche Richtigstellung ausschließlich, wie hier, allein auf der Feststellung der Quartalszeitüberschreitung (BSG, Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -: vom Kläger eingestandene unzulässige Delegation persönlich zu erbringender Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - und Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -: zeitgebundene psychotherapeutische Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R -: Prüfung auf Basis der vom EBM geforderten Kontaktzeit als Prüfzeit; Urteil vom 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -: ohne Zeitfondsüberschreitung durch Vortrag des Klägers belegtes Fehlverständnis der GOP; Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R -: unstreitig festgestellte MVZ-interne Vertretung von mehr als drei Monaten ohne Genehmigung; Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R -: Auslegung einer nicht mit einer Prüfzeit belegten GOP bei insoweit unstreitigem Sachverhalt; Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R -: durch eigenes Vorbringen der Klägerin erwiesene Falschabrechnung von Kurzzeitnarkosen zur vorbereitenden Lokalanästhesie als OP-Narkosen).

  Das BSG hat bereits mit Urteil vom 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - klargestellt und mit weiteren Urteilen vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - und vom 13.02.2019 - B 6 KA 58/17 R - bestätigt, dass bei Honorarkorrekturen wegen sachlich-rechnerischer Richtigstellung der nach der sog. Mischpunktwertmethode gewichtete praxisindividuelle Punktwert maßgebend bleibt, der sich insgesamt aus der Anwendung der Leistungsmengenbegrenzung ergeben hat.

• SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Plausibilitätsprüfung; Hausarzt; Versichertenpauschale; sachlich-rechnerische …
• SG Kiel, 16.10.2019 - S 2 KA 118/18

  Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Nichtanwendung des § 45 Abs …
• LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Vertragsärztliche Vergütung - sachlich-rechnerische Richtigstellung - …
• LSG Baden-Württemberg, 28.10.2020 - L 5 KA 2789/17

  Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Festlegung des …
• SG Dresden, 21.11.2019 - S 25 KA 147/19
• BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• LSG Bayern, 17.03.2021 - L 12 KA 126/16

  Widerspruchsverfahren, Honoraransprüche, Honorarberichtigung, vertragsärztliche …
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.12.2020 - L 7 KA 10/20

  Schätzung des vertragsärztlichen Honorars bei grob fahrlässiger Falschabrechnung …
• BSG, 20.02.2020 - B 6 KA 1/19 BH

  Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer vertragsärztlichen Honorarforderung
• LSG Baden-Württemberg, 20.11.2019 - L 5 KA 3180/17
• SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 314/19

  Vertragsarztrecht
• LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 1320/19