Rechtsprechung
   BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R   

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https://dejure.org/2018,6392
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R (https://dejure.org/2018,6392)
BSG, Entscheidung vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R (https://dejure.org/2018,6392)
BSG, Entscheidung vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R (https://dejure.org/2018,6392)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de
  • Bundessozialgericht

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - ermächtigter Facharzt für Pathologie - Befund von nachgeordneten Ärzten - Plausibilitätsprüfung - nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden

  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung durch einen ermächtigten Facharzt für Pathologie; Nichtausreichen der Kontrolle und Korrektur der Befunde nachgeordneter Ärzte

  • rewis.io

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - ermächtigter Facharzt für Pathologie - Befund von nachgeordneten Ärzten - Plausibilitätsprüfung - nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • datenbank.nwb.de

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - ermächtigter Facharzt für Pathologie - Befund von nachgeordneten Ärzten

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • Wolters Kluwer (Kurzinformation)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen bei Leistungserbringung durch ermächtigten Facharzt für Pathologie

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Prof. Dr. K. ./. KÄV Rheinland-Pfalz

    Vertrags(zahn)arztrecht

Besprechungen u.ä. (2)

  • christmann-law.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung/Presseberichte)

    Chefarzt muss selbst untersuchen

  • christmann-law.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung/Presseberichte)

    Schmerzhafter Regress gegen ermächtigten Chefarzt der Pathologie wegen Verstoß gegen Gebot der persönlichen Leistungserbringung?

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2018, 998
 
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Wird zitiert von ... (42)Neu Zitiert selbst (25)

  • BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 13, jeweils mwN) .

    a) Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16 mwN; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 60; zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 24) .

    Den maßgebenden Zeitpunkt für den Beginn der Vier-Jahres-Frist markiert in Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung ebenso wie bei degressionsbedingter Honorarminderung und bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Erlass des Honorarbescheides (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 31 mwN; vgl auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25; anders für den Verordnungsregress: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 29 ff) .

  • BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

    Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten -

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Nach der Rechtsprechung des Senats können Tages- und Quartalsprofile ein geeignetes Beweismittel sein (BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9) .

    Die auf dieser Grundlage erfolgten allgemeinen Festlegungen sind einer gerichtlichen Überprüfung zugänglich (BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f) .

    Bei den im Anhang 3 zum EBM-Ä mit dem Titel "Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 S 1 SGB V in Verbindung mit § 106a Abs. 2 SGB V" ausgewiesenen Prüfzeiten handelt es sich um durchschnittliche Zeiten, die auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (vgl BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f) .

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 20/07 B

    Entziehung der Zulassung eines Zahnarztes zur vertragsärztlichen Versorgung nach

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Nach der Rechtsprechung des BSG dürfen die Sozialgerichte bei ihrer Feststellung, ob der Arzt bzw Zahnarzt seine vertrags(zahn)ärztlichen Pflichten gröblich verletzt und sich als ungeeignet für die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit erwiesen hat, bestandskräftige Entscheidungen anderer Gerichte und auch die Ergebnisse staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen verwerten (vgl BSG Beschluss vom 17.1.2018 - B 6 KA 61/17 B - Juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 2.4.2014 - B 6 KA 58/13 B - Juris RdNr 17 mwN; BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 12 unter Hinweis ua auf BSG SozR 1500 § 128 Nr. 40 S 49; BSGE 63, 270, 273 = SozR 1500 § 128 Nr. 34 S 31 betr ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren) .

    Staatsanwaltliche Ermittlungen vermögen zwar nicht, wie rechtskräftige Urteile oder ein Strafbefehl, präjudizielle Wirkung zu entfalten (vgl zur präjudiziellen Wirkung der Feststellungen in einem Strafbefehl BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 12) , sie können aber Grundlage der eigenen Bewertung durch die Beklagte oder die Zulassungsgremien sein.

  • BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R

    Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Zulassung mit hälftigem

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Gelockert ist das Gebot teilweise auch durch die erweiterten Möglichkeiten der Anstellung von Ärzten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr. 3, RdNr 27 unter Hinweis auf § 95 Abs. 9 SGB V und § 32b Ärzte-ZV) .

    Die Delegationsmöglichkeiten sind zudem begrenzt durch spezielle Kenntnisse des Arztes und - vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung - durch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient; so schließt § 14 Abs. 3 S 1 BMV-Ä eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich aus (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr. 3, RdNr 27) .

  • BGH, 06.02.1986 - III ZR 109/84

    Amtspflichten bei Betrieb einer Kläranlage; Unterbrechung der Verjährung durch

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Wenn ein Kollegialgericht es für eine persönliche Leistungserbringung als ausreichend erachtet, dass der Kläger die von nachgeordneten Ärzten erhobenen Befunde überprüft und ggf korrigiert, kann ihm ein besonders schwerwiegender Sorgfaltsverstoß nicht vorgehalten werden (vgl die sog Kollegialgerichts-Richtlinie zu § 839 BGB, BGHZ 97, 97, 107 = Juris RdNr 33; einschränkend für den Bewertungsausschuss BGHZ 150, 172, 184 = Juris RdNr 21) .
  • BGH, 14.03.2002 - III ZR 302/00

    Haftung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Beschluß des

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Wenn ein Kollegialgericht es für eine persönliche Leistungserbringung als ausreichend erachtet, dass der Kläger die von nachgeordneten Ärzten erhobenen Befunde überprüft und ggf korrigiert, kann ihm ein besonders schwerwiegender Sorgfaltsverstoß nicht vorgehalten werden (vgl die sog Kollegialgerichts-Richtlinie zu § 839 BGB, BGHZ 97, 97, 107 = Juris RdNr 33; einschränkend für den Bewertungsausschuss BGHZ 150, 172, 184 = Juris RdNr 21) .
  • BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 31/07 B
    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Der Senat hat in einem Beschluss vom 29.8.2007 (B 6 KA 31/07 B - unveröffentlicht) ausgeführt, es könne nicht zweifelhaft sein, dass die objektiv unkorrekte Abrechnung eines Vertragsarztes nicht schutzwürdig sei, wenn er von der zuständigen KÄV und/oder den Kostenträgern darauf hingewiesen worden sei, dass seine Abrechnungspraxis mit den maßgeblichen Rechtsvorschriften nicht im Einklang stehe.
  • BSG, 26.07.2016 - B 4 AS 47/15 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Aufhebung einer Bewilligungsentscheidung

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Die den Beginn der Jahresfrist bestimmende Kenntnis ist nach der Rechtsprechung des BSG dann anzunehmen, wenn mangels vernünftiger objektiv gerechtfertigter Zweifel eine hinreichend sichere Informationsgrundlage bezüglich sämtlicher für die Rücknahmeentscheidung notwendiger Tatsachen besteht (BSGE 122, 25 = SozR 4-1500 § 114 Nr. 2, RdNr 31 mwN) .
  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 46/04 B

    Ausschlussfrist für Prüf- und Berichtigungsbescheide

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    In einem Verfahren zur nachträglichen Korrektur der vertrags(zahn)ärztlichen Vergütung für ein bestimmtes Quartal hat der Senat entschieden, dass die vierjährige Ausschlussfrist für den Erlass eines Bescheides zur Korrektur von Honorarbescheiden gehemmt ist, solange ein Schiedsverfahren bzw Klageverfahren gegen die Entscheidung des Schiedsamtes über die Höhe der Gesamtvergütung anhängig ist (Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - Juris RdNr 12) .
  • BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95

    Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes,

    Auszug aus BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R
    Auch für Leistungen, die ein Arzt abrechnet, obwohl das Gebot der persönlichen Leistungserbringung missachtet wurde, steht ihm nach ständiger Rechtsprechung kein Honorar zu (BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2; zu Laborleistungen vgl BSG Beschluss vom 8.9.2004 - B 6 KA 25/04 B - Juris) .
  • BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 58/13 B

    Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - Zulassungsentziehung - gröbliche

  • BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen -

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 22/11 R

    Medizinisches Versorgungszentrum - Zulassungsentziehung wegen gröblicher

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

    Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von

  • BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 25/04 B

    Persönliche Leistungserbringung durch den Vertragsarzt

  • BSG, 16.12.2015 - B 6 KA 19/15 R

    Vertragsärztliche Versorgung - vollzeitige Beschäftigung oder sonstige nicht

  • BSG, 17.01.2018 - B 6 KA 61/17 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Entziehung der Zulassung wegen gröblicher

  • BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

    Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der

  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide

  • BSG, 22.06.1988 - 9a RVg 3/87

    Gewaltopferentschädigung - Angriff - Beweis - Feindselige Haltung

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem

  • BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

    Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen

  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 30/06 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - keine rückwirkende Erteilung einer Genehmigung

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 49/02 R

    Regelung über Gemeinschaftspraxis in Ärzte-ZV - formelles Gesetz -

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Rechtsgrundlage für

    In der bisherigen Rechtsprechung des Senats konnten einzelne Formulierungen allerdings so verstanden werden, dass nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist schon der Anwendungsbereich der bereichsspezifischen Sondervorschriften zur Korrektur vertragsärztlicher Honorarbescheide nicht mehr eröffnet ist und die nachträgliche Aufhebung eines Honorarbescheids in solchen Fällen nur noch auf eine originäre Anwendung der allgemeinen Regelung über die Rücknahme rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte in § 45 SGB X gestützt werden kann (insbesondere BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11, 14, 16 f, 19; BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12; s auch BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 12, 16; BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 23, 60 ff; BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 10 RdNr 12, 22; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - ZMGR 2018, 307 RdNr 18, 31, 35, 39; zur Veröffentlichung auch in SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 vorgesehen) .

    Zwar ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes grundsätzlich nicht mehr möglich, wenn die Ausschlussfrist von vier Jahren seit Bekanntgabe des Honorarbescheids bereits abgelaufen ist (stRspr, s BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 mwN; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - ZMGR 2018, 307 RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung auch in SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 vorgesehen) .

    Rechtshandlungen, die eine Hemmung der Ausschlussfrist bewirkt haben könnten, sind nicht ersichtlich (vgl dazu BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 17/12 R - SozR 4-5540 § 48 Nr. 2 RdNr 34 f; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - aaO RdNr 32 ff) .

    Nach den für den Senat bindenden tatsächlichen Feststellungen des LSG, gegen die keine Verfahrensrügen vorgebracht wurden (§ 163 SGG) , hat der Kläger zumindest grob fahrlässig verkannt, dass er die streitbefangenen Behandlungsleistungen ermächtigungswidrig erbracht hat und ihm deshalb Honorar hierfür nicht zustehen kann (zur Bewertung eines Handelns als grob fahrlässig als von den Tatsacheninstanzen zu entscheidende Tatfrage s BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - aaO RdNr 36) .

    Nach § 45 Abs. 4 S 2 SGB X, der auch bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen im Vertragsarztrecht nach Ablauf der Ausschlussfrist entsprechend anwendbar ist (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - ZMGR 2018, 307 RdNr 39 mwN, zur Veröffentlichung auch in SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 vorgesehen) , muss die Aufhebung eines rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsakts mit Wirkung für die Vergangenheit innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen erfolgen, welche die Rücknahme rechtfertigen.

    Die den Beginn der Jahresfrist bestimmende Kenntnis ist anzunehmen, wenn die Behörde mangels vernünftiger objektiv gerechtfertigter Zweifel eine hinreichend sichere Informationsgrundlage bezüglich sämtlicher für die Rücknahmeentscheidung notwendiger Tatsachen hat (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - aaO) ; hierzu gehören auch alle Tatsachen, die die besonderen Rücknahmevoraussetzungen (zB fehlender Vertrauensschutz) beschreiben (BSG Urteil vom 20.12.2012 - B 10 LW 2/11 R - SozR 4-5868 § 12 Nr. 1 RdNr 35) .

  • BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Zu den Pflichten, deren Verletzung eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zur Folge hat, gehört auch die nach § 15 Abs. 1, § 28 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V, § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) gebotene persönliche Erbringung der vertragsärztlichen Leistung durch den Vertragsarzt selbst (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 20 mwN) .

    Das ändert indes nichts daran, dass Abrechnungsauffälligkeiten - hier in Gestalt einer Überschreitung der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl - geeignet sind, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw des MVZ erklären lassen (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 25; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 20, 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs. 2 S 1 iVm § 106a Abs. 2 SGB V aF in Anhang 3 des EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden ( BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl bereits BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f = Juris RdNr 26 f) .

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden ( BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f; BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist ( BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Allerdings ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen ( BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26 mwN , zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs. 2 S 1 iVm § 106a Abs. 2 SGB V aF in Anhang 3 des EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden ( BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl bereits BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f = Juris RdNr 26 f) .

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden ( BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f; BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist ( BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Allerdings ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen ( BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26 mwN , zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung

    Deren Auswertung kann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei kein Nachweis notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung gegenüber welchen Patienten nicht - wie abgerechnet - erbracht worden ist (zuletzt Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Davon durfte die Beklagte hier Gebrauch machen, weil der Kläger die Abrechnungssammelerklärungen für die betroffenen Quartale zumindest grob fahrlässig falsch abgegeben hat (vgl zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 und zum maßgeblichen Fahrlässigkeitsmaßstab Senatsurteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 35-38) .

  • VG Hamburg, 23.01.2019 - 17 K 4618/18

    Ärztliches Berufsrecht: Abrechnungsbetrug rechtfertigt nicht immer den Widerruf

    Bei Abrechnung unter Missachtung des Gebots der persönlichen Leistungserbringung erbrachter Leistungen besteht gemäß Ziff. 2.1 EBM kein Honoraranspruch, was zur sachlichen Unrichtigkeit der Abrechnung und grundsätzlich zu einem Vermögensschaden der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung führt (vgl. BSG, Urt. v. 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 Rn. 18; BGH, Urt. v. 5.12.2002 - 3 StR 161/02juris Rn. 28).
  • LSG Bayern, 17.03.2021 - L 12 KA 126/16

    Widerspruchsverfahren, Honoraransprüche, Honorarberichtigung, vertragsärztliche

    Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung wird allerdings in zahlreichen Fällen modifiziert (vgl. hierzu ausführlich BSG, Urteil vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R -, SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, Juris, Rn. 21).

    Die Delegierbarkeit einer Leistung entlässt nämlich den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt nicht aus seiner Verantwortung; er hat vielmehr durch seine Anwesenheit sicherzustellen, dass er seiner Überwachungs- und Kontrollfunktion nachkommen kann und jederzeit bei Fragen und Problemen zur Verfügung steht (Urteil des BSG vom 21.03.2018, B 6 KA 47/16 R).

    Die Entscheidung, ob eine Blutentnahme erfolgt oder nicht, basierte auf diesen von den Assistentinnen getroffenen ärztlichen Handlungen und Entscheidungen und ist daher für sich gesehen nicht als ärztliche Untersuchungsentscheidung ausreichend (BSG, Urteil vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R -, SozR 4-2500 § 106a Nr. 18).

  • SG Dresden, 07.09.2022 - S 25 KA 173/17

    Neurologin wehrt sich erfolgreich gegen erhebliche Honorarkürzung wegen

    Diese Prüfung diene dann nicht mehr nur der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die an Hand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen (BSG, Beschluss vom 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B -, Rn. 6; Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -, Rn. 25; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -, Rn. 20; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -, Rn. 25).

    In keinem Fall beruhte die streitgegenständliche Richtigstellung ausschließlich, wie hier, allein auf der Feststellung der Quartalszeitüberschreitung (BSG, Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -: vom Kläger eingestandene unzulässige Delegation persönlich zu erbringender Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - und Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -: zeitgebundene psychotherapeutische Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R -: Prüfung auf Basis der vom EBM geforderten Kontaktzeit als Prüfzeit; Urteil vom 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -: ohne Zeitfondsüberschreitung durch Vortrag des Klägers belegtes Fehlverständnis der GOP; Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R -: unstreitig festgestellte MVZ-interne Vertretung von mehr als drei Monaten ohne Genehmigung; Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R -: Auslegung einer nicht mit einer Prüfzeit belegten GOP bei insoweit unstreitigem Sachverhalt; Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R -: durch eigenes Vorbringen der Klägerin erwiesene Falschabrechnung von Kurzzeitnarkosen zur vorbereitenden Lokalanästhesie als OP-Narkosen).

    Bei den in Anhang 3 zum EBM festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -, Rn. 26; Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -, Rn. 26; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -, Rn. 15).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 86/15
    Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R, juris mwN).

    Die Verwendung dieser Methode ist zulässig, um den (Indizien-)Nachweis zu führen, dass der Arzt abgerechnete Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht hat (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO; Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, juris; Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; Senatsurteile vom 26. August 2009 - L 3 KA 61/07 - und vom 13. April 2016 - L 3 KA 29/13).

    Die Auswertung der Profile kann dann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO).

    Insofern bedarf es keines Nachweises, welche dieser Leistungen im Einzelnen tatsächlich nicht erbracht worden sind (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15
    Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R, juris mwN).

    Die Verwendung dieser Methode ist zulässig, um den (Indizien-)Nachweis zu führen, dass der Arzt abgerechnete Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht hat (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO; Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, juris; Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; Senatsurteile vom 26. August 2009 - L 3 KA 61/07 - und vom 13. April 2016 - L 3 KA 29/13).

    Die Auswertung der Profile kann dann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO).

    Insofern bedarf es keines Nachweises, welche dieser Leistungen im Einzelnen tatsächlich nicht erbracht worden sind (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO).

  • BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 65/17 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilung - rechtswidrige Zuweisung eines

  • BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 9/21 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Honorarberichtigungsbescheid - zum Zeitpunkt des

  • BSG, 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 16/21 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Delegation von Leistungen an ärztliches Personal -

  • SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 27/18 B

    Nachträgliche Korrektur eines vertragsärztlichen Honorarbescheids aus Anlass

  • SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

    Plausibilitätsprüfung; Hausarzt; Versichertenpauschale; sachlich-rechnerische

  • SG München, 28.04.2021 - S 38 KA 62/21

    Vertragsärztliche Plausibilitätsprüfung - Betriebssystemwechsel

  • SG Marburg, 05.06.2019 - S 12 KA 387/18

    Vertragsarztrecht

  • LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

    Vertragsärztliche Vergütung - sachlich-rechnerische Richtigstellung -

  • SG Marburg, 25.09.2020 - S 12 KA 290/19

    Vertragsarztrecht

  • LSG Baden-Württemberg, 20.11.2019 - L 5 KA 3180/17
  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 119/18

    Vertragsarztrecht

  • SG Kiel, 16.10.2019 - S 2 KA 118/18

    (Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Nichtanwendung des § 45

  • LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 1320/19
  • LSG Sachsen, 20.05.2020 - L 1 KA 2/20
  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 18.11.2020 - L 1 KA 2/17

    Berücksichtigung von Vertrauensschutz bei Erstattung zu Unrecht bezogenen

  • SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 127/18

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 16.02.2021 - B 6 KA 19/20 B

    Entziehung einer vertragsärztlichen Zulassung wegen Nichtausübung der

  • SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 201/18

    Vertragsarztrecht

  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 116/19

    Wohlverhalten schützt vor Zulassungsentziehung wegen falscher Honorarabrechnung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2018 - L 11 KA 14/16

    Rechtmäßigkeit einer Entziehung der Zulassung zur vertragszahnärztlichen

  • SG Marburg, 29.09.2022 - S 17 KA 282/19

    Vertragsarztrecht

  • LSG Baden-Württemberg, 20.11.2019 - L 5 KA 268/19
  • BSG, 07.09.2022 - B 6 KA 30/21 B

    Sachlich-rechnerische Berichtigungen von vertragsärztlichen Honorarabrechnungen

  • SG Schwerin, 14.06.2023 - S 6 KA 15/20

    Vertragsärztliche Versorgung - Haftung des Vertragsarztes für das deliktische

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 28.09.2022 - L 3 KA 29/19

    1. Leistungen der Kardio-MRT können nicht nach der EBM-Gebührenordnungsposition

  • SG Düsseldorf, 10.10.2018 - S 2 KA 1520/16

    Hausärztin macht Bock zum Gärtner und muß deshalb Honorar zurückzahlen

  • SG München, 08.05.2019 - S 43 KA 5093/18

    Rechtmäßige Entziehung einer Arztzulassung

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 66/15
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 22.05.2019 - L 3 KA 10/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 22.05.2019 - L 3 KA 11/17
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