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   BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R   

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BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R (https://dejure.org/1998,646)
BSG, Entscheidung vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R (https://dejure.org/1998,646)
BSG, Entscheidung vom 09. September 1998 - B 6 KA 50/97 R (https://dejure.org/1998,646)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei Fallzahl unter 20 % des Fallzahldurchschnitts der Vergleichsgruppe

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Kürzung eines Honorars für Sonderleistungen - Kürzung eines Honorars für eingehende Untersuchungen - Gesamtfallwert - Unwirtschaftliche Behandlungsweise - Ermessensfehler - Statistische Vergleichsprüfung - Arztbezogene Prüfung

     
  • Judicialis

    SGB V § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
    Berücksichtigung von Fallzahlen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

  • NJW 2000, 900 (Ls.)
  • NZS 1999, 310
 
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Wird zitiert von ... (60)Neu Zitiert selbst (8)

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

    Krankenversicherung - Kassenärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Diese Annahme ist aber nur gerechtfertigt, wenn für den Vergleich einerseits eine hinreichend große Anzahl vergleichbarer Ärzte und andererseits bei dem zu prüfenden Arzt eine hinreichende Zahl von Behandlungsfällen zur Verfügung stehen (vgl Senatsurteil vom 15. März 1995 - 6 RKa 8/94 - MedR 1996, S 134 f).

    Die Beschränkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Behandlungsfälle einer einzelnen Krankenkasse ist daher vom Senat nur mit der Einschränkung zugelassen worden, daß diese mindestens 20 vH der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe ausmachen (Urteil vom 15. März 1995, aaO, MedR 1996, 136).

    Unterschiede hinsichtlich der Behandlungskosten bei den Versicherten einer bestimmten Kassenart haben demgegenüber Bedeutung nur in dem Sinne, daß so Hinweise darauf gewonnen werden können, bei welcher Patientengruppe der Arzt möglicherweise besonders unwirtschaftlich behandelt bzw verordnet hat (vgl auch dazu Senatsurteil vom 15. März 1995, aaO, MedR 1996, 136).

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Diese Mindestfallquote im Rahmen der Prüfung nach Durchschnittswerten bei Versicherten nur einer einzelnen Kasse ist von der ebenfalls 20 % betragenden Quote zu unterscheiden, die im Rahmen der Prüfmethode der "repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung" einzuhalten ist (vgl BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53).

    Gegen eine starre Grenzziehung etwa bei 100 Fällen, wie sie nach der Entscheidung des Senats zur eingeschränkten Einzelfallprüfung (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53) naheliegt (…so tendenziell Hesral, aaO, RdNr 68;… Raddatz, aaO, WKR 6.1 S 6 sieht die Zweifelszone bei 40 bis 50 Fällen), spricht, daß dann die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei kleineren Arztpraxen aus solchen Arztgruppen, deren Durchschnittsfallzahlen unter 500 liegt, häufig nicht als statische Vergleichsprüfung durchgeführt werden könnte.

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Mit der Entscheidung für die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode haben die von der Rechtsprechung des BSG zum früheren Rechtszustand formulierten Grundsätze der statistischen Vergleichsprüfung eine nachhaltige Bestätigung erfahren, wie sich insbesondere aus der Bezugnahme darauf in der Begründung zum Entwurf des GRG (BT-Drucks 11/2237, S 196 zu § 114) ergibt (BSGE 77, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 188).

    Im Hinblick auf die den anderen Methoden der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung, insbesondere der strengen Einzelfallprüfung sowie der eingeschränkten bzw repräsentativen Einzelfallprüfung (dazu BSGE 77, 54 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186), innewohnenden Nachteile sowie im Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung bedarf es im Einzelfall zwingender Gründe, wenn die Prüfgremien berechtigt oder sogar verpflichtet sein sollen, von einer Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten Abstand zu nehmen.

     
  • BSG, 19.11.1985 - 6 RKa 13/84
    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Soweit der Senat dagegen im Urteil vom 19. November 1985 - 6 RKa 13/84 - (USK 85215 S 1147) die Prüfgremien im Rahmen des ihnen zustehenden Beurteilungsspielraums zumindest dann für berechtigt gehalten hat, die Behandlungsweise eines Kinderarztes mit 44 Behandlungsfällen anhand des statistischen Vergleichs zu prüfen, wenn im näheren zeitlichen Zusammenhang mit dem streitbefangenen Quartal noch in fünf weiteren Quartalen erhebliche Überschreitungen festzustellen sind (…aaO S 1149), hält er daran nicht uneingeschränkt fest.

    Eine Prüfung nach Durchschnittswerten wäre nach dem oben Ausgeführten von vornherein nur zulässig gewesen, wenn - was im Rechtsstreit 6 RKa 13/84 nicht festgestellt worden ist, aber wenig naheliegend erscheint - die Fallzahl des damaligen Klägers die Grenze von 20 % der Durchschnittsfallzahlen der Vergleichsgruppe der Kinderärzte im Ersatzkassenbereich erreicht hätte.

  • BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 8/87

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt - Vergleichsgruppe - Honorarkürzung

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Als ein solcher Grund ist in der Rechtsprechung des Senats seit langem anerkannt, daß die Fallzahl des zu prüfenden Arztes so gering ist, als sie (Fall-)Zahlenbereiche unterschreitet, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist (vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 171;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 44 S 149 unter Hinweis auf BSGE 46, 145, 151 = SozR 5550 § 14 Nr. 2 sowie die Analyse bei Raddatz, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung - WKR -, 1995, Abschn 6.1).

    Jedenfalls darf nicht unberücksichtigt bleiben, daß die in der früheren Rechtsprechung des Senats im Zusammenhang mit der Prüfung der Wirtschaftlichkeit kleiner Arztpraxen diskutierten Fallzahlen jeweils allein den Ersatzkassenbereich (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 44 sowie BSG USK 8215) oder nur den Primärkassenbereich (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 169) betrafen.

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 42/96

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - Ersatzkassenbereich

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Spätestens seit dem 1. Januar 1995 wird jedoch die Wirtschaftlichkeit der (nunmehr einheitlichen) vertragsärztlichen Versorgung für den (früheren) RVO-Kassen- und den Ersatzkassenbereich einheitlich geprüft (§ 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V iVm Abs. 2 Satz 3 sowie Art. 27 GSG; vgl Senatsurteil vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 42/96 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 40).
  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl BSGE 76, 53, 54 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145).
  • BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 14/77

    Ersatzkassen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Auswahl-Richtlinien - Anwendbarkeit …

    Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
    Als ein solcher Grund ist in der Rechtsprechung des Senats seit langem anerkannt, daß die Fallzahl des zu prüfenden Arztes so gering ist, als sie (Fall-)Zahlenbereiche unterschreitet, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist (…vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 171; BSG SozR 2200 § 368n Nr. 44 S 149 unter Hinweis auf BSGE 46, 145, 151 = SozR 5550 § 14 Nr. 2 sowie die Analyse bei Raddatz, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung - WKR -, 1995, Abschn 6.1).
  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

    Für einen aussagekräftigen Vergleich hat der Senat auf eine Fallzahl des geprüften Arztes von mindestens 20 % der Vergleichsgruppe und dabei mindestens 100 Behandlungsfälle abgestellt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 ff;… vgl auch zB BSG SozR 2200 § 368n Nr. 44 S 149 f und Nr. 50 S 171) .
  • BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

    Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …

    Mit der Entscheidung des Gesetzgebers für die arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode haben die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum früheren Rechtszustand formulierten Grundsätze der statistischen Vergleichsprüfung eine nachhaltige Bestätigung erfahren (stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 243).

    Deshalb ist der Senat auch für die spätere Rechtslage seit der Geltung des SGB V davon ausgegangen, daß die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise auf die Versicherten einer KK beschränkt werden kann (siehe BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245 für 1994/95).

    Hiervon geht die Rechtsprechung aus, wenn die beim geprüften Arzt zugrunde gelegte Fallzahl weniger als 20 % der durchschnittlichen der Fachkollegen beträgt (vgl dazu zB BSG USK 95 117 S 622 f = MedR 1996, 134, 135 f; zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 f mwN).

    Die Quote wird nach den Fallzahlen im konkret geprüften Kassenbereich ermittelt (s BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245/246 mit Berechnung nur anhand des Ersatzkassenbereichs).

  • BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …

    Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245) - zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (…BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115;… s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16) .
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