Volltextveröffentlichungen (5)

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Honorarbescheide der Kassenärztlichen Vereinigung; Punktwerte nach dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM); Honrartopf für Leistungsbereiche

• Judicialis

  SGB V § 85 Abs 4 Satz 3

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Verpflichtung zur Überprüfung und Nachbesserung der Honorarverteilungsregelungen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R

  Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - …

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Vielmehr bedarf es für solche Topfbildungen, wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte, einer sachlichen Rechtfertigung (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f; zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163).

  Dementsprechend ist es grundsätzlich zulässig, im HVM gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, daß durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert wird (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).

  Zu den legitimen Aufgaben der KÄV im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags, die sie zu sachbezogenen Honorarverteilungsregelungen mit der Bildung von Teilbudgets berechtigt, gehörte auch die Umsetzung der durch das GSG (vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) in § 85 Abs. 3a bis 3c SGB V eingeführten Obergrenze für Erhöhungen der Gesamtvergütungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163 f und zum folgenden zB auch BSGE 77, 288, 292 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 und BSGE 81, 213, 218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 153).

  Eine solche Festschreibung von Honorarkontingenten durch Bildung von Töpfen für die einzelnen Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche in Anknüpfung an die vor dem 1. Januar 1993 bestehenden Honorarvolumina war somit die konsequente Folgerung aus den Neuregelungen des GSG und damit grundsätzlich rechtlich zulässig (…BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).

  Der Senat hat zudem bereits entschieden, daß eine Topfbildung unter dem Gesichtspunkt der Mengenbegrenzung auch für überweisungsgebundene Leistungen zulässig ist, wenn bei ihnen trotz der Überweisungsgebundenheit die Möglichkeit der Mengenausweitung durch die die Leistung erbringenden Ärzte besteht (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 bis 166 für Laborleistungen nach Abschnitt O III des EBM-Ä).

  Sie hat sie zu ändern bzw weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, daß der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 f), oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, daß der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind (vgl BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69 und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168).

  Gegen die Annahme einer Nachbesserungspflicht kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, daß ebenso wie im Laborbereich (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 bis 166) auch im CT-/MRT-Bereich die Leistungserbringer selbst als verantwortlich bzw mitverantwortlich für die Leistungsausweitung und den Punktwertabfall anzusehen seien.

  Es gibt keinen Rechtssatz, der einen Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert begründet, weder darauf, daß sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (…vgl BSGE 73, 131, 141 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29;… BSGE 77, 288, 295 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 70), noch darauf, daß alle auf Überweisung erbrachten mit einem festen Punktwert vergütet werden müßten (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).

• BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 68/94

  Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente bei der Budgetierung der …

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Demgemäß hat die Rechtsprechung einen HVM mit Honorartöpfen für Leistungen des ambulanten Operierens und der Prävention sowie einer Zuteilung des Resthonorars nach Arztgruppen gebilligt (BSGE 77, 288, 292 = SozR aaO Nr. 11 S 67 f; BSG, Urteil vom 7. Februar 1996 - 6 RKa 83/95 - USK 96 85 S 492 ff).

  Zu den legitimen Aufgaben der KÄV im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags, die sie zu sachbezogenen Honorarverteilungsregelungen mit der Bildung von Teilbudgets berechtigt, gehörte auch die Umsetzung der durch das GSG (vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) in § 85 Abs. 3a bis 3c SGB V eingeführten Obergrenze für Erhöhungen der Gesamtvergütungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163 f und zum folgenden zB auch BSGE 77, 288, 292 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 und BSGE 81, 213, 218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 153).

  Eine solche Festschreibung von Honorarkontingenten durch Bildung von Töpfen für die einzelnen Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche in Anknüpfung an die vor dem 1. Januar 1993 bestehenden Honorarvolumina war somit die konsequente Folgerung aus den Neuregelungen des GSG und damit grundsätzlich rechtlich zulässig (BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).

  Ferner führen weitere Zulassungen nicht zwingend zu medizinisch gerechtfertigten Mengenausweitungen (BSGE 77, 288, 295 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 71), zumal nicht bei Leistungen, für die Überweisungen anderer Ärzte nötig sind.

  Sie hat sie zu ändern bzw weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, daß der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 f), oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, daß der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind (vgl BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69 und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168).

  Es gibt keinen Rechtssatz, der einen Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert begründet, weder darauf, daß sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (…vgl BSGE 73, 131, 141 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29; BSGE 77, 288, 295 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 70), noch darauf, daß alle auf Überweisung erbrachten mit einem festen Punktwert vergütet werden müßten (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).

• BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

  Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Honorarverteilungsregelungen einer KÄV sind an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V iVm dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 iVm Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu messen (stRspr, zB BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f;… BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f).

  Vielmehr bedarf es für solche Topfbildungen, wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte, einer sachlichen Rechtfertigung (grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f;… zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163).

  Der Senat hat es deshalb im Grundsatz akzeptiert, daß zur Absicherung eines durch die Reform des EBM-Ä von 1987 geschaffenen neuen Vergütungsgefüges Honorartöpfe für Laborleistungen gebildet (vgl BSGE 73, 131, 137 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 25 ff), und weiter, daß in Anknüpfung an die Neuregelungen des § 85 Abs. 3a Satz 6 und Abs. 4a Satz 3 (seit 1. Juli 1997: Satz 2) SGB V solche für die Leistungen des ambulanten Operierens eingeführt wurden (…BSGE 77, 279, 284 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 58 ff;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 77 ff).

  Es gibt keinen Rechtssatz, der einen Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert begründet, weder darauf, daß sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (vgl BSGE 73, 131, 141 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29;… BSGE 77, 288, 295 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 70), noch darauf, daß alle auf Überweisung erbrachten mit einem festen Punktwert vergütet werden müßten (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).

 
• BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 42/95

  Berücksichtigung von Folgebescheiden in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten, …

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Der Senat hat es deshalb im Grundsatz akzeptiert, daß zur Absicherung eines durch die Reform des EBM-Ä von 1987 geschaffenen neuen Vergütungsgefüges Honorartöpfe für Laborleistungen gebildet (…vgl BSGE 73, 131, 137 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 25 ff), und weiter, daß in Anknüpfung an die Neuregelungen des § 85 Abs. 3a Satz 6 und Abs. 4a Satz 3 (seit 1. Juli 1997: Satz 2) SGB V solche für die Leistungen des ambulanten Operierens eingeführt wurden (…BSGE 77, 279, 284 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 58 ff; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 77 ff).

  Sie hat sie zu ändern bzw weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, daß der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 f), oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, daß der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind (…vgl BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69 und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168).

  In diesem Fall ist das Zuwarten jedenfalls für die Zeit bis Ende 1994 akzeptiert worden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 ff;… insoweit weitergehend als BSGE 77, 279, 287 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 62, worin nur über das Quartal I/1993 zu entscheiden war).

  Auch aus § 72 Abs. 2 SGB V, wonach ärztliche Leistungen angemessen zu vergüten sind, läßt sich grundsätzlich kein Anspruch auf einen höheren als den im HVM vorgesehenen Punktwert herleiten (…vgl BSGE 77, 279, 287 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 62; SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 82).

• BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 61/94

  Anwendbarkeit von § 96 SGG auf Folgebescheide in vertragsärztlichen …

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Der Senat hat es deshalb im Grundsatz akzeptiert, daß zur Absicherung eines durch die Reform des EBM-Ä von 1987 geschaffenen neuen Vergütungsgefüges Honorartöpfe für Laborleistungen gebildet (…vgl BSGE 73, 131, 137 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 25 ff), und weiter, daß in Anknüpfung an die Neuregelungen des § 85 Abs. 3a Satz 6 und Abs. 4a Satz 3 (seit 1. Juli 1997: Satz 2) SGB V solche für die Leistungen des ambulanten Operierens eingeführt wurden (BSGE 77, 279, 284 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 58 ff;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 77 ff).

  In diesem Fall ist das Zuwarten jedenfalls für die Zeit bis Ende 1994 akzeptiert worden (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 ff; insoweit weitergehend als BSGE 77, 279, 287 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 62, worin nur über das Quartal I/1993 zu entscheiden war).

  Auch aus § 72 Abs. 2 SGB V, wonach ärztliche Leistungen angemessen zu vergüten sind, läßt sich grundsätzlich kein Anspruch auf einen höheren als den im HVM vorgesehenen Punktwert herleiten (vgl BSGE 77, 279, 287 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 62;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 82).

• BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97

  Gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Honorarverteilungsregelungen einer KÄV sind an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V iVm dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 iVm Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu messen (…stRspr, zB BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f; BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f).

  Vielmehr bedarf es für solche Topfbildungen, wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte, einer sachlichen Rechtfertigung (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f; zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163).

  Zu den legitimen Aufgaben der KÄV im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags, die sie zu sachbezogenen Honorarverteilungsregelungen mit der Bildung von Teilbudgets berechtigt, gehörte auch die Umsetzung der durch das GSG (vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) in § 85 Abs. 3a bis 3c SGB V eingeführten Obergrenze für Erhöhungen der Gesamtvergütungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163 f und zum folgenden zB auch BSGE 77, 288, 292 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 und BSGE 81, 213, 218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 153).

• BSG, 18.03.1998 - B 6 KA 31/97 B

  Rechtswidrigkeit einer Rechtsnorm, Verzicht auf Ausspruch der Nichtigkeitsfolge …

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  entfiel und die Regelung daher nichtig war (zur Nichtigkeitsfolge vgl Beschluß des Senats vom 18. März 1998 - B 6 KA 31/97 B - ), können die Kläger allerdings für ihr mit der Revision weiterverfolgtes Klagebegehren nichts herleiten.
• BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 15/96

  Honorierung vertragsärztlicher Leistungen bei Fremdkassenfällen

  Auszug aus BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 61/97 R

  Demgemäß können Honorartöpfe nach Leistungsbereichen gebildet werden, wenn damit Steuerungszwecke verbunden sind, die ihrerseits im Gesetz bzw im vertragsärztlichen Vergütungssystem selbst angelegt sind oder die zu verfolgen zu den legitimen Aufgaben der KÄV im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags gehört (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16 S 105).

• LSG Sachsen, 06.06.2001 - L 1 KA 12/99

  Höhe der vertragsärztlichen Vergütungen aus ambulanten Operationen

  Danach besteht im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um mehr als 15 v.H. oder mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (ebenso das weitere Urteil vom 09.09.1998 [B 6 KA 61/97 R]).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.04.2003 - L 11 KA 97/00

  Honorarverteilungsregelungen einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ; Grundsatz …

  Insbesondere ist es zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben kann, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet werden; § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V gestattet ausdrücklich eine "nach Arztgruppen unterschiedliche" Honorarverteilung (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 m.w.H.) Aus gesonderten Arzttöpfen nach Arztgruppen oder Versorgungsgebieten können darüber hinaus auch die Bildung von Honorartöpfen nach Leistungsbereichen oder Mischsysteme mit Honorartöpfen sowohl für bestimmte Leistungsbereiche als auch nach Arztgruppen zulässig sein (BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R und B 6 KA 61/97 R).
• LSG Sachsen, 06.06.2001 - L 1 KA 5/99

  Honorarberechnung eines niedergelassenen Facharztes; Vergütung von …

  Danach besteht im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um mehr als 15 v.H. oder mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (ebenso das weitere Urteil vom 09.09.1998 [B 6 KA 61/97 R]).
• LSG Brandenburg, 09.04.2003 - L 11 KA 122/02

  Honorarfestsetzung für die auf Grund von Institutsermächtigungen erbrachten …

  Insbesondere ist es zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben kann, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet werden; § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V gestattet ausdrücklich eine "nach Arztgruppen unterschiedliche" Honorarverteilung (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 m.w.H.) Außer gesonderten Honorartöpfen nach Arztgruppen oder Versorgungsgebieten können darüber hinaus auch die Bildung von Honorartöpfen nach Leistungsbereichen oder Mischsysteme mit Honorartöpfen sowohl für bestimmte Leistungsbereiche als auch nach Arztgruppen zulässig sein (BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R und B 6 KA 61/97 R).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.04.2003 - L 11 KA 122/02

  Rechtmäßigkeit einer Honorarfestsetzung für die aufgrund von …

  Insbesondere ist es zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben kann, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztli chen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschied lichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet werden; § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V gestattet ausdrücklich eine "nach Arztgruppen unterschiedliche" Hono rarverteilung (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 m.w.H.) Außer gesonderten Honorartöpfen nach Arztgruppen oder Versorgungsgebieten können darüber hinaus auch die Bildung von Honorartöpfen nach Leistungsbereichen oder Mischsysteme mit Honorartöpfen sowohl für bestimmte Leistungsbereiche als auch nach Arztgruppen zulässig sein (BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R und B 6 KA 61/97 R).