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   BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92   

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BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92 (https://dejure.org/1993,367)
BSG, Entscheidung vom 30.09.1993 - 4 RK 1/92 (https://dejure.org/1993,367)
BSG, Entscheidung vom 30. September 1993 - 4 RK 1/92 (https://dejure.org/1993,367)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 73, 146
  • MDR 1994, 180
  • NZS 1994, 130
 
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Wird zitiert von ... (60)Neu Zitiert selbst (9)

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Aber sogar diese sind rechtlich nicht gehindert, bei der Entscheidung im Einzelfall gemäß der jeweils besonderen Situation des Pflegebedürftigen von den typisierenden Vorgaben der Richtlinien abzuweichen (BT-Drucks 11/2237 S 183; vgl Höfler, Kasseler Komm, § 53 Rz 30; Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 53 Rz 64;… Zipperer in: Maaßen/Schermer/Wiegand/Zipperer, SGB V, GKV, Komm, § 53 Rz 23a; Igl, Rechtsprobleme bei Pflegebedürftigkeit, Rechtsgutachten im Auftrag des Kuratoriums Deutsche Altershilfe, 1989, S 21).

    Deshalb ist zur Abgrenzung von den übrigen Pflegebedürftigen auch auf den erforderlichen Pflegeaufwand abzustellen (BT-Drucks 11/2237 S 182 bis 185).

    Zutreffend trägt die Revision vor, daß sich schon hieraus ergibt, daß es für den Begriff der Schwerpflegebedürftigkeit iS von § 53 Abs. 1 SGB V nicht auf bestimmte Behinderungs- oder Krankheitsbilder oder auf Grade der Behinderung iS des Schwerbehindertengesetzes ankommt, zumal von der Behinderung keineswegs immer auf den Grad des Hilfebedarfs bzw des Betreuungsaufwands geschlossen werden kann (BT-Drucks 11/2237 S 183).

    Dies schließt aber nicht aus, daß auch Schwerpflegebedürftige auf einzelnen Gebieten noch in begrenztem Umfang Aktivitäten entfalten können (BT-Drucks 11/2237 S 183).

    Dies stimmt mit den Ausführungen in den Gesetzesmaterialien überein, nach denen Schwerpflegebedürftige grundsätzlich Personen sind, die sich in ihrem Alltag "nahezu in allen Bereichen" nicht selbst versorgen können (BT-Drucks 11/2237 S 183).

    Wortlaut des Gesetzes und Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 11/2237 S 183) deuten iVm dem in § 55 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V genannten Ziel der Vermeidung stationärer Pflege noch hinreichend an, daß die Grenzlinie zwischen den leistungsberechtigten Hilflosen und denjenigen, die (noch) keinen Rechtsanspruch auf Pflegeleistungen haben, in einem dreistufigen Prüfungsvorgang zu bestimmen ist.

  • BVerfG, 16.12.1992 - 1 BvR 167/87

    Private Grundschule

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Ggf müssen sie das höherrangige Recht durchsetzen und soweit das gültige Recht die Verwaltung bindet und subjektive Rechte des Bürgers ausgestaltet, letztverbindlich effektiven und lückenlosen Rechtsschutz gewähren (Art. 19 Abs. 4 Sätze 1 und 2 GG; BVerfG, Beschluß vom 16. Dezember 1992 - 1 BvR 167/87 -, JZ 1993, 784, 786 [BVerfG 16.12.1992 - 1 BvR 167/87] mwN; zum Stand der Diskussion um Einschätzungsspielräume bei der administrativen Rechtssetzung stellvertretend: Schulze-Fielitz, JZ 1993, 772, 780 f; Ebsen, VSSR 1990, 57 ff; DiFabio, DVBl 1992, 1338 ff; Wolf, DÖV 1992, 849 ff; vgl Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) in BVerwGE 72, 300, 316 ff; EuGH, Urteil vom 30. Mai 1991 - C 59/83, JZ 1991, 1032 ff).

    Es bedarf keiner abschließenden Klärung, ob darüber hinaus im Anwendungsbereich des SGB ausnahmsweise "normkonkretisierende Verwaltungsnormen" kraft formell-gesetzlicher Ermächtigung als "generalisierte Beurteilungsspielräume" mit Rechtswirkung für außerhalb der Organisationen der Verwaltungsträger stehende Rechtssubjekte ergehen und gleichwohl der gerichtlichen Kontrolle entzogen werden dürfen; dies wäre zumindest insoweit zu verneinen, als das Gebot lückenlosen Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) gebietet, die Bewertung der Tatsachen (zB in fließenden Grenzbereichen der empirischen Wissenschaften) durch die Verwaltung auf sachliche Vertretbarkeit zu überprüfen (vgl Bundesverfassungsgericht (BVerfG) JZ 1993, 784 ff [BVerfG 16.12.1992 - 1 BvR 167/87]).

    Auch die übrigen in Rechtsprechung und Literatur erörterten Voraussetzungen für die Annahme eines Beurteilungsspielraums der Verwaltung liegen nicht vor (dazu zuletzt Bundesverfassungsgericht (BVerfG) JZ 1993, 784, 787 ff [BVerfG 16.12.1992 - 1 BvR 167/87] mwN).

  • BSG, 08.06.1993 - 1 RK 17/92

    Schwerpflegebedürftigkeit - Querschnittslähmung

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Der Inhalt dieser Richtlinien ist daher für die Gerichte rechtlich nicht bindend; sie sind aber als (verwaltungsinterne) Gesetzeskonkretisierung durch den "Erstinterpreten des Rechtssatzes" (…Paul Kirchhof, Gleichheit in der Funktionenordnung, in: Isensee/Kirchhof, Herausgeber, Handbuch des Staatsrechts, Bd V, § 125 Rz 18, 20 ff mwN) zur Vermeidung von Ungleichbehandlungen für die Gerichte beachtlich, soweit sie mit dem Gesetz vereinbar und - gemessen an allgemeinen Erfahrungssätzen und generellen Tatsachen - sachlich vertretbar sind (in diesem Sinne wohl auch BSG, Urteil vom 8. Juni 1993 - BSGE 72, 261 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 2 "Als Anhaltspunkte für die Auslegung des Begriffs der Schwerpflegebedürftigkeit mit heranzuziehen").

    Der 1. Senat des BSG (Urteile vom 8. Juni 1993 - 1 RK 17/92 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 2 und 1 RK 43/92) hat bereits klargestellt, daß es sich bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens um sinnvoll und kontrolliert vollzogene Handlungen einer gesunden, mit dem Versicherten gleichaltrigen Person handelt.

    "Hauswirtschaftliche Versorgung" bedeutet die Hilfe bei der Weiterführung des Haushalts, soweit die Verrichtungen auf die Person des Versicherten bezogen sind (BSG, Urteil vom 8. Juni 1993 - 1 RK 17/92 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 2).

     
  • BSG, 08.06.1993 - 1 RK 43/92

    Gewährung von Erholungsurlaub an den Pfleger eines Schwerstpflegebedürftigen in …

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Der 1. Senat des BSG (Urteile vom 8. Juni 1993 - 1 RK 17/92 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 2 und 1 RK 43/92) hat bereits klargestellt, daß es sich bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens um sinnvoll und kontrolliert vollzogene Handlungen einer gesunden, mit dem Versicherten gleichaltrigen Person handelt.

    Ferner hat er klargestellt, daß Hilfebedürftigkeit auch dann vorliegt, wenn der Versicherte die Verrichtungen nur nach Aufforderung, unter Anleitung oder unter Kontrolle erledigen kann (Urteil vom 8. Juni 1993 - 1 RK 43/92, S 7).

  • BSG, 07.05.1986 - 9a RVs 54/85

    Vergünstigungswesen - Anerkennung weiterer gesundheitlicher Merkmale - …

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Es komme auf das Verhältnis der Funktionsdefizite zu der Gesamtheit der gewöhnlichen Verrichtungen an (Hinweis auf BSG SozR 3100 § 35 Nr. 16 S 58 mwN).

    Hingegen genügt hierfür die Unfähigkeit zur eigenständigen Ausübung einzelner Verrichtungen keinesfalls (BSG aaO, jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3100 § 35 Nr. 16 S 58 mwN).

  • BSG, 18.01.1990 - 8 RKnU 1/89

    Arbeitsunfall

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Ebenso liegt auf der Hand, daß die gesetzlich geforderte kausale Verknüpfung zwischen dem sehr hohen Hilfebedarf und der Krankheit oder Behinderung iS der in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Lehre von der "rechtlich wesentlichen Bedingung" (stellvertretend BSG SozR 3-2200 § 553 Nr. 1;… aaO § 548 Nr. 4; Schulin, Sozialrecht, 4. Aufl 1991, S 135 ff mwN) zu beurteilen ist.
  • BSG, 27.07.1965 - 10 RV 9/64

    Pflegezulage - Wesentlichkeit der Änderung der Verhältnisse - Dauer der …

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Demgemäß liegt der gesetzlich vorausgesetzte Dauerzustand nur dann nicht vor, wenn von vornherein absehbar ist, daß die sehr hohe Hilfsbedürftigkeit innerhalb eines Zeitraums von einem Monat behoben sein wird (vgl zum sozialen Entschädigungsrecht BSGE 23, 192, 196 ff).
  • BVerwG, 19.12.1985 - 7 C 65.82

    Wyhl

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Ggf müssen sie das höherrangige Recht durchsetzen und soweit das gültige Recht die Verwaltung bindet und subjektive Rechte des Bürgers ausgestaltet, letztverbindlich effektiven und lückenlosen Rechtsschutz gewähren (Art. 19 Abs. 4 Sätze 1 und 2 GG; BVerfG, Beschluß vom 16. Dezember 1992 - 1 BvR 167/87 -, JZ 1993, 784, 786 [BVerfG 16.12.1992 - 1 BvR 167/87] mwN; zum Stand der Diskussion um Einschätzungsspielräume bei der administrativen Rechtssetzung stellvertretend: Schulze-Fielitz, JZ 1993, 772, 780 f; Ebsen, VSSR 1990, 57 ff; DiFabio, DVBl 1992, 1338 ff; Wolf, DÖV 1992, 849 ff; vgl Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) in BVerwGE 72, 300, 316 ff; EuGH, Urteil vom 30. Mai 1991 - C 59/83, JZ 1991, 1032 ff).
  • BVerfG, 14.07.1993 - 1 BvR 823/93

    Verfassungsmäßigkeit der §§ 53 ff. SGB V

    Auszug aus BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92
    Keinen rechtlichen Bedenken unterfällt, daß nur ein häuslicher Hilfebedarf beachtlich ist (BVerfG, Beschluß der 2. Kammer vom 14. Juli 1993 - 1 BvR 823/93, in: SozVers 1993, 249).
  • BSG, 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R

    Rahmenvertrag für die Erbringung vertragsärztlich verordneter …

    Der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber der Leistungsklage (…vgl nur BSGE 58, 150 = SozR 1500 § 55 Nr. 27; BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4), zu der auch die Unterlassungsklage gehört, gilt zudem nicht uneingeschränkt.
  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

    Grundvoraussetzung für einen Schadensersatzanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V ist, daß der Kläger einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung hatte (…BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2; BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4), den die zuständige KK nicht erfüllt hat.

    Dies zeigt sich an dem im Bereich der Krankenbehandlung (§§ 27 ff SGB V - anders als bei zB Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit, §§ 53 ff SGB V - dazu Senatsurteil vom 30. September 1993 - BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4) besonders weitgehenden Ausschluß des "normalen", im wesentlichen in den §§ 8 ff SGB X geregelten Verwaltungsverfahrens für die Entscheidung über die Leistungsbewilligung.

    Allerdings sind die Gerichte - wie der Senat in seinem Urteil vom 30.9.1993 (BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4) dargelegt hat - an derartiges Verwaltungsbinnenrecht rechtlich nicht gebunden.

  • BGH, 22.06.2006 - III ZR 270/05

    Amtshaftung des bei dem medizinischen Dienst einer gesetzlichen …

    Der Medizinische Dienst gibt hierzu, wenn er nach § 275 SGB V hinzugezogen wird, eine gutachtliche Stellungnahme ab, an die die Krankenversicherung allerdings nicht gebunden ist (BSGE 73, 146, 158;… Gemeinschaftskommentar zum SGB - Gesetzliche Krankenversicherung/Jung, § 275 SGB V Rn. 5 [Stand Oktober 1998];… Peters, Krankenversicherung, § 275 SGB V Rn. 5 [Stand Januar 1995]).
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