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Kurzfassungen/Presse

• Wolters Kluwer (Leitsatz)

  Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung - Honorarkürzung

Papierfundstellen

• BSGE 62, 18

Wird zitiert von ... (13)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 29.05.1962 - 6 RKa 24/59

  Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlung von Patienten durch einen …

  Auszug aus BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Diese statistische Methode ist vom BSG in zahlreichen Entscheidungen gebilligt worden (vgl ua BSGE 11, 102; 17, 79; 19, 123; M6, 136; 55, 110).

  scheidungen mit dem Hinweis zum Ausdruck gebracht, daß die Prüfungseinrichtungen wegen der großen Zahl der abgerechneten Krankenscheine und der Schwierigkeit der Einzelfalluntersuchung ihren Prüfpflichten nicht im entferntesten genügen könnten, wenn der Nachweis der Unwirtschaftlichkeit generell anhand von Einzelfallprüfungen geführt werden müßte, so daß Einzelprüfungen nur in Ausnahmefällen in Betracht kämen (vgl BSGE 17, 79, 85 und zuletzt die oben zitierte Entscheidung BSG SozR 2200 5 368n RVO Nr. 33).

  So hat der Senat schon in der zitierten Entscheidung aus dem Jahre 1962 (BSGE 17, 79, 85) die Zulässigkeit des statistischen Vergleichs außer mit der immensen Zahl von Abrechnungsfällen gerade auch mit der Schwierigkeit gerechtfertigt, die mit der Vorladung und Untersuchung der Patienten verbunden sind, und auch in dem zitierten Urteil aus dem Jahre 198" (…SozR 2200 % 368n RVO Nr. 33) wird darauf hingewiesen, daß die Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung (auch) darin liegen, die Wirtschaftlichkeit nach dem objektiven Krankheitszustand des einzelnen Patienten feststellen zu müssen.

• BSG, 27.01.1987 - 6 RKa 16/86

  Zulässigkeit engerer Vergleichsgruppen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt …

  Auszug aus BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Sie setzt voraus, daß eine genaue Berechnung nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (8508 11, 102, 118 unter Hinweis auf 3 287 Abs. 2 der Zivilprozeßordnung -ZPO-; 55, 110, 11";… BSG SozR 2200 % 368n RVONr 33; BSG, Urteil vom 27. Januar 1987, 6 RKa 16/86 zur Veröffentlichung in 8508 und SozR bestimmt -).

  Da der eigentliche Maßstab der Wirtschaftlichkeitsprüfung dasjenige ist, was unter Vergegenwärtigung der jeweiligen medizinischen Indikation an ärztlichen Leistungen notwendig bzw nicht notwendig war (BSG, Urteil vom 27. Januar 1987, 6 RKa 16/86), ist eine direkte Feststellung dessen, was (in der Vergangenheit) medizinisch indiziert war, durch Vergegenwärtigung der konkreten Erkrankung des Patienten zu ermitteln.

• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Ein (schriftlicher oder schriftlich bestätigter) Verwaltungsakt ist schriftlich zu begründen, und in der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben (vgl BSGE 55, 110, 111 und die dort gegebenen Hinweise).

 
• BSG, 15.05.1963 - 6 RKa 21/60

  Eröffnung des Sozialrechtsweges bei Streit um die Ersatzverpflichtungen eines …

  Auszug aus BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Diese statistische Methode ist vom BSG in zahlreichen Entscheidungen gebilligt worden (vgl ua BSGE 11, 102; 17, 79; 19, 123; M6, 136; 55, 110).
• BSG, 27.11.1959 - 6 RKa 4/58

  Kürzung der Honoraransprüche eines Zahnarztes durch die Kassenzahnärztliche …

  Auszug aus BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Diese statistische Methode ist vom BSG in zahlreichen Entscheidungen gebilligt worden (vgl ua BSGE 11, 102; 17, 79; 19, 123; M6, 136; 55, 110).
• BVerfG, 29.05.1978 - 1 BvR 951/77

  Auszug aus BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat sie verfassungsrechtlich für zulässig erklärt (Beschluß vom 29. Mai 1978, 1 BvR 951/77, SozR 2200 % 368e EVO Nr. 3).

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Die Auswahl unter verschiedenen Prüfmethoden liegt grundsätzlich im Ermessen der Prüfgremien (…zur grundsätzlichen Auswahlfreiheit s zB BSGE 71, 90, 93 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 13 S 75; vgl auch BSGE 77, 53, 55 = SozR aaO Nr. 33 S 186 mit Hinweis auf BSGE 62, 18, 19 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 183).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Rechtserhebliche Umstände dürfen trotz an und für sich bestehender unmittelbarer Aufklärungsmöglichkeit daher nur dann aufgrund mittelbarer Umstände erschlossen werden, wenn die unmittelbare Feststellung mit unverhältnismäßigen Schwierigkeiten verbunden wäre (BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54;… SozR 1500 § 128 Nr. 40).

  Die Rechtspr hat in Umsetzung dieser tatsächlichen und rechtlichen Vorgaben bisher ausdrücklich zwei Beweismethoden für die Feststellung der Wirtschaftlichkeit/Unwirtschaftlichkeit als zulässig und geeignet angesehen, nämlich die Einzelfallprüfung und die statistische Vergleichsprüfung (…vgl zB BSGE 55, 110, 111 f [BSG 18.05.1983 - 6 RKa 18/80] = SozR 2200 § 368n Nr. 27;… SozR aaO Nr. 31;… BSGE 61, 143, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 45; BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR aaO; zum Ganzen s auch Danckwerts, MedR 1991, 316 ff).

  Die entsprechende Ermittlung hat in erster Linie durch ein Heranziehen des Patienten und/oder ihn betreffender, mehr öder weniger objektiver Unterlagen wie Röntgenbilder, Befunde anderer Ärzte oä zu geschehen (vgl zum Ganzen BSGE 62, 18, 20 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR aaO).

  Entgegen der in der oa Entscheidung des BSG (BSGE 62, 18, 20 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR aaO) anklingenden Tendenz ist sie nicht von vornherein unzulässig (…vgl BSG SozR 2200 § 368a Nr. 57, S 196 f).

• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

  Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

  Sie kann für Quartale aus der Zeit vor dem 31. Dezember 1988 nicht unter Hinweis auf den Beurteilungsspielraum in Frage gestellt werden, der den Prüfgremien nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats für die Wahl der Prüfmethode zusteht (vgl zB BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54).

  Es bedarf keiner Entscheidung, welcher der beiden Auslegungsmöglichkeiten der Vorzug zu geben ist, wenngleich für die Auffassung des Beklagten spricht, daß § 7 Abs. 2 erkennbar der Vorschrift des § 6 Abs. 2 der Anl 4 zum BMV-Z nachgebildet ist, die die statistische Vergleichsprüfung mit einer Wendung normiert, die nahezu wörtlich der Vorschrift des § 7 Abs. 2 S 3 Buchst b der hier einschlägigen Prüfvereinbarung entspricht (vgl BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 182).

  Im übrigen verstößt die Normierung des Vorrangs der repräsentativen Einzelfallprüfung vor einer im konkreten Fall durchführbaren Prüfung nach Durchschnittswerten auch gegen die Vorschrift des § 20 Abs. 1 und 2 SGB X. Nach dieser auch für die kassen(zahn)ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Bestimmung (vgl BSGE 62, 18, 23 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 187) sind die Prüfgremien verpflichtet, den Sachverhalt umfassend aufzuklären und alle für die zu treffende Entscheidung relevanten Umstände zu ermitteln.

  Eine Bestimmung der Prüfvereinbarung in dem Sinne, daß auf die Resultate eines statistischen Abrechnungsvergleichs nur zurückgegriffen werden kann, wenn eine eingeschränkte Prüfung repräsentativer Fälle undurchführbar ist, ist mit der Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung aller für die Entscheidung relevanten Umstände unvereinbar (vgl bereits BSGE 62, 18, 23 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 187).

 
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

  Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …

  Es entspricht der ständigen Rechtspr des BSG, daß die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Kassenarztes bzw Kassenzahnarztes nicht anhand einzelner Behandlungsfälle geprüft zu werden braucht, wenn eine genaue Berechnung nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (vgl BSGE 11, 102, 114; BSGE 62, 18 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 mwN).

  Damit ist praktisch im Regelfall die statistische Methode anzuwenden (BSGE 62, 18, 20) [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86].

• BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

  Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …

  Diese Möglichkeit wird nicht durch die Entscheidung des Senats vom 2. Juni 1987 - 6 RKa 19/86 (BSGE 62, 18) ausgeschlossen.

  In einer solchen Situation kann auch eine auf die Behandlungsunterlagen des Arztes beschränkte Einzelfallprüfung zur Aufklärung beitragen (…BSGE 46, 136, 138 = SozR § 368n Nr. 14 mwN;… SozR 2200 § 368n RVO Nr. 19 und Nr. 31; BSGE 62, 18, 23).

• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  b) Der erkennende Senat hat in ständiger Rechtspr den unabhängigen Prüfgremien in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren Beurteilungs- und Ermessensspielräume zugestanden, die dazu führen, daß die Prüfbescheide nur einer eingeschränkten Kontrolle durch die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit unterliegen (…vgl Urteile vom 22. Mai 1984 - SozR 2200 § 368 Nr. 31; vom 2. Juni 1987 - BSGE 62, 18 ff [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte

  Der Senat hat bereits mehrfach ausgesprochen, daß den Prüfgremien bei der Zahl der im Einzelfall geeigneten Prüfmethode im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben ein Beurteilungsspielraum zukommt, dessen gerichtliche Nachprüfbarkeit eingeschränkt ist (BSGE 62, 18, 19 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S. 183;… SozR 2200 § 368n Nr. 57 S. 194).
• BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

  Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung eines codeinhaltigen Präparates zur …

  Diese Frage ist erst zu klären, wenn die Prüfgremien die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes nach der Methode der strengen Einzelfallprüfung (vgl. dazu Senatsurteil BSGE 62, 18 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 und zur Abgrenzung zur eingeschränkten Einzelfallprüfung Senatsurteil BSGE 70, 246 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10) untersucht haben und ein entsprechender Prüfbescheid zur gerichtlichen Überprüfung gestellt wird.
• LSG Berlin, 03.03.2004 - L 7 KA 4/03

  Aufhebung der Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung wegen Überschreitung …

  Rechtserhebliche Umstände dürfen trotz an und für sich bestehender unmittelbarer Aufklärungsmöglichkeit daher nur dann aufgrund mittelbarer Umstände erschlossen werden, wenn die unmittelbare Feststellung mit unverhältnismäßigen Schwierigkeiten verbunden wäre (BSGE 62, 18, 19 ;… SozR 1500 § 128 Nr. 40;… SozR 3- 2500 § 106 Nr. 10).
• BSG, 26.10.1989 - 6 RKa 4/89

  Feststellung rechtserheblicher Tatsachen aufgrund mittelbarer Umstände

  Wie der Senat in seinem Urteil vom 2. Juni 1987, Az.: 6 RKa 19/86 (BSGE 62, 18, 19), zum Ausdruck gebracht hat, hat daher im Interesse der Richtigkeit der Rechtsentscheidungen die Feststellung dieser (rechtserheblichen) Tatsachen durch Mittel zu erfolgen, die in größtmöglicher Nähe zu den in Frage stehenden Tatsachen, also in möglichst direkter Beziehung zu ihnen stehen.
• BSG, 03.11.1992 - 6 BKa 4/92

  Unzulässigkeit einer Nichtzulassungsbeschwerde - Unzureichende Begründung der …
• SG Dresden, 26.03.2008 - S 18 KA 831/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, …
• BSG, 20.09.1988 - 6 BKa 12/88