In der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 6. August 1987 - 3 RK 15/86 -) sei jedoch geklärt, dass für den Fall, dass psychiatrische und psychotherapeutische Mittel den Leidensdruck nicht zu beseitigen oder zu mindern vermögen, es zu den Aufgaben der Kostenträger gehöre, die Kosten für eine entsprechende Operation zu übernehmen.

vgl. ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R -, juris Rn. 13 f. (Transsexualität), und vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R -, BSGE 100, 119 = juris Rn. 16 ff. (Operation zum Brustaufbau); Beschluss vom 20. Juni 2005 - B 1 KR 28/04 B -, juris Rn. 5 (Transsexualität); Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -, BSGE 93, 252 = juris Rn. 15 ff. (brustvergrößernde Operation), vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1 /02 R -, BSGE 90, 289 = juris Rn. 12 (Applikation eines Magenbandes bei Adipositas-Krankheit), vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -, BSGE 82, 158 = juris Rn. 27 (Implantation einer Hodenprothese), vom 10. Februar 1993 - 1 RK 14/92 -, BSGE 72, 96 = juris Rn. 19 ff. (beidseitige Beinverlängerung) unter ausdrücklicher Abgrenzung zum Urteil vom 6. August 1987 - 3 RK 15/86 -, BSGE 62, 83 = juris Rn. 10 ff. (geschlechtsangleichende Operation bei Transsexualität, wenn dies die einzige Möglichkeit der Hilfe ist).

Zwar hat das Bundessozialgericht in dem vom Kläger angeführten Urteil vom 6. August 1987 - 3 RK 15/86 - die durch die Vorinstanz vorgenommene Bewertung einer besonders tiefgreifenden Form der Transsexualität als behandlungsbedürftige Krankheit und als Grund für einen Anspruch auf Durchführung einer geschlechtsumwandelnden Operation als einziges Mittel zur Linderung der Leiden, nachdem alle psychiatrischen und psychotherapeutischen Mittel erfolglos geblieben waren, nicht beanstandet.

Das Verhältnis des seelischen zum körperlichen Zustand entspricht daher nicht demjenigen eines gesunden Menschen (BSGE 62, 83 ff.; LSG Baden-Württemberg 1982, 718; OLG Frankfurt NStZ 1981, 320; Pfäfflin RuP 88, Nr. 1, 27; Sigusch NJW 1980, 2740 ff.; Sieß, Die Änderung der Geschlechtszugehörigkeit, Diss, Konstanz 1996, Seite 42; Spengler NJW 1978, 1192; Correll NJW 1999, 3372 ff. m.w.N.; vgl. auch den Katalog der WHO unter: ICD-10: F 64.0).

Eine Behandlungsbedürftigkeit besteht allerdings nicht in jedem Falle, denn es gibt auch Erscheinungsformen der Transsexualität, die keinen Krankheitswert aufweisen, weil es sich im Einzelfall mangels Vorliegens eines schweren Leidensdruckes nicht um erhebliche Störungen handelt (BSGE 62, 83 ff.; OLG Köln VersR 1995, 447 ff; Correll NJW 1999, 3376).

Sie ist daher weder unnötig, unwirtschaftlich noch unzweckmäßig (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V;… Calliess/Müller-Dietz, a.a.O., § 61), so dass die Kosten der Behandlung, wenn die Störung Krankheitswert aufweist und daher medizinisch indiziert ist, sowohl von der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung in vollem Umfang übernommen werden (BSGE 62, 83 ff.; LSG Baden-Württemberg NJW 1982, 718; OLG Köln VersR 1995, 447; LG Köln VuR 1995, 206 ff.; einschränkend: LSG Sachsen, Beschluss vom 03.02.1999 - L 1 KR 31/98 - bezüglich einer ergänzenden MammaAugmentationsplastik einer Mann-zu-Frau Transsexuellen; Corell NJW 1999, 3376; Spengler NJW 1978, 1192 f.; Marx VR 1994, 152 ff.).

Auch bei Transsexualismus (F64.0) ist daher ein hiervon ausgehender Leidensdruck zu fordern, der der Transsexualität im Einzelfall Krankheitswert verleiht (BSG, Urteil vom 06.08.1987 - 3 RK 15/86 -, veröffentlicht in Juris) und den Anspruch auf notwendige Krankenbehandlung rechtfertigt.

Auch im Falle der Transsexualität bleibt der operative Eingriff in den gesunden Körper zur Behandlung einer psychischen Störung dabei ultima ratio und setzt dementsprechend die Erfüllung der hierfür aufgestellten Kriterien voraus, insbesondere auch längere psychiatrische Behandlungsversuche (BSG, Urteil vom 06.08.1987 - 3 RK 15/86 -, veröffentlicht in Juris).

Der Arztvorbehalt erstreckt sich auch auf die Behandlung psychischer Erkrankungen; denn unter dem Begriff der Krankheit i.S. der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (st Rspr des BSG;… s u.a. BSGE 59, 119, 121 = SozR 2200 § 182 Nr. 101; BSGE 62, 83 = SozR 2200 § 182 Nr. 106).

Richtig ist zwar, dass der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 6. August 1987 die dort von der Vorinstanz vorgenommene Bewertung einer besonders tief greifenden Form der Transsexualität als behandlungsbedürftige Krankheit und als Grund für den Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Operation nicht beanstandet hat (BSGE 62, 83 = SozR 2200 § 182 Nr. 106).

So hat der 3. Senat des BSG - noch unter Geltung der RVO - die Leistungspflicht einer KK für eine geschlechtsangleichende Operation bejaht (BSGE 62, 83 = SozR 2200 § 182 Nr. 106).

Hierzu gehört nach einhelliger - auch international anerkannter - Auffassung auch die Transsexualität (EGMR, NJW 2004, 2505 ; BSGE 62, 83 ff.), die dadurch gekennzeichnet ist, dass körperliches Geschlecht und subjektiv empfundene Geschlechtszugehörigkeit nicht übereinstimmen; die Betroffenen empfinden ein Unbehagen gegenüber dem eigenen Geschlecht und fühlen sich dem jeweils anderen Geschlecht zugehörig; sie wünschen sich, dem anderen Geschlecht anzugehören und die eigenen Geschlechtsmerkmale dem erwünschten Geschlecht anzugleichen (vgl. den Kriterienkatalog des ICD 10 bzw. DSM IV).

Notwendig zur Behandlung der Transsexualität sind operative geschlechtsangleichende Maßnahmen zumindest dann, wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen (BSGE 62, 83; Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 23.01.2004 - L 4 KR 2159/02, veröffentlicht in juris; OLG Karlsruhe, NJW 2001, 3422 ff.).