Volltextveröffentlichungen (4)

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• Wolters Kluwer

  Poliklinik - Wirtschaftlichkeitsgebot

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  Wirtschaftlichkeitsprüfung in Poliklinik durch Verwaltungsakt

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• BSGE 68, 195
• NJW 1992, 783 (Ls.)
• NVwZ 1992, 1128 (Ls.)
• NVwZ-RR 1992, 455

Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (5)

• BSG, 27.01.1987 - 6 RKa 27/86

  Kassenärztliche Versorgung - Poliklinik - VerjährungsfristRechtsweg

  Auszug aus BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 33/89

  Die Polikliniken haben im Rahmen der Verträge an der kassenärztlichen Versorgung teilgenommen (Urt des Senats vom 8. Juni 1982 - BSG SozR 2200 § 368e Nr. 10;… Heinemann-Liebold, Kassenarztrecht 5. Aufl Anm C 744; Heberlein, SGb 1985, 12, 14).

  Deshalb war der Umfang der dem Versicherten von den Polikliniken zu gewährenden Leistungen allein durch das Gebot des § 368e Reichsversicherungsordnung (RVO) bestimmt (BSG SozR 2200 § 368e Nr. 10).

• BSG, 10.05.1990 - 6 RKa 27/89

  Besetzung der Prüfgremien im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, …

  Auszug aus BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 33/89

  Zwar hat der Senat eine Ausnahme von der uneingeschränkten Anwendbarkeit der Bestimmungen des SGB V vom 1. Januar 1989 an angenommen für die Besetzung der Prüfungsinstanzen, weil dem Gesetzgeber nicht unterstellt werden könne, daß er sich über die Notwendigkeit einer organisatorischen Vorbereitung für die Besetzung nach neuem Recht hinwegsetzen wollte (Urt des Senats vom 10. Mai 1990 - BSGE 67, 41 = SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 2).
• BSG, 02.02.1978 - 12 RK 29/77

  Beiladung von Rehabilitanden bei Streit über deren versicherungsrechtliche …

  Auszug aus BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 33/89

  Die Entscheidungsbefugnis gegenüber den Polikliniken ergibt sich darüber hinaus auch schon ohne die spezielle Vorschrift des § 106 Abs. 6 SGB V. Wenn nämlich einem Hoheitsträger für eine bestimmte Aufgabe ein gesetzlicher Auftrag erteilt und ihm insoweit eine Ermächtigung eingeräumt wird, so ist er auch einem nach der allgemeinen Rechtsstellung gleichgeordneten Träger gegenüber zum Erlaß von Verwaltungsakten befugt (BSGE 45, 296, 298 = SozR 2200 § 381 Nr. 26; Schneider-Danwitz in Gesamtkomm SGB X § 31 Anm 33).
• BSG, 07.12.1988 - 6 RKa 8/88

  Auszug aus BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 33/89

  Das Sozialgericht (SG) hat die Klagen gegen den Beklagten zu 1) durch Urteil vom 24. Juni 1987 und nach Zurückverweisung (BSG Urteil vom 7. Dezember 1988 - 6 RKa 8/88 -) und Beiladung der Universität erneut abgewiesen.
• BSG, 27.10.1987 - 6 RKa 60/86

  Rettungsdienst - Ärztliche Behandlung - Notfallbehandlung

  Auszug aus BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 33/89

  Ein weder zugelassener noch beteiligter oder ermächtigter Arzt war damit im Einzelfall ermächtigt, kassenärztlich tätig zu werden - mit der Maßgabe, daß er die Tätigkeit im Rahmen des gesetzlichen Leistungssystems auszuüben hatte - (…BSG SozR 2200 § 368d Nr. 5 S 7); bei der Notfallbehandlung hat er an der kassenärztlichen Versorgung teilgenommen, so daß er auch aus der für die gesamte kassenärztliche Versorgung zu leistenden Gesamtvergütung zu honorieren war (vgl BSG SozR 2200 § 368d Nr. 6).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 36/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zuständigkeit der …

  Letztlich weiche das SG-Urteil auch von der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.3.1991 (Az: 6 RKa 33/89) ab.

  Der Senat hat die Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V daraus abgeleitet, dass die Behandlung in solchen Polikliniken zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung gehöre und zudem unter die "im Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen" iS von § 106 Abs. 6 SGB V (idF des GRG) zu subsumieren sei (BSGE 68, 195, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 17).

  Der Senat war bereits zum Rechtszustand unter Geltung der Reichsversicherungsordnung davon ausgegangen, dass ambulante Behandlungen in Universitäts-Polikliniken Bestandteil der kassenärztlichen Versorgung sind und sich die Gewährleistungsverpflichtung der KÄV auch hierauf erstreckt (…BSG SozR 2200 § 368e Nr. 10 S 25; BSGE 68, 195, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 19 f).

  Wie bereits erwähnt, ergibt sich die umfassende Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V für die Prüfung auch der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen aus dem eindeutigen Wortlaut von § 106 Abs. 6 SGB V. Nur soweit für einzelne Bereiche etwas Abweichendes geregelt ist, haben diese speziellen Zuständigkeitsregelungen Vorrang vor der allgemeinen Zuständigkeitsbestimmung in § 106 Abs. 6 SGB V hinsichtlich aller Leistungen, die zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gehören (vgl BSGE 68, 195, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 17).

  Keiner Entscheidung bedarf vorliegend, ob in den dreiseitigen Verträgen auf der Grundlage von § 117 Abs. 1 Satz 3 SGB V zur Regelung näherer Einzelheiten der Durchführung der Ermächtigung eine hiervon abweichende Prüfzuständigkeit - etwa ausschließlich der Krankenkassen - wirksam vereinbart werden kann (ausdrücklich verneint noch in BSGE 68, 195, 199 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 20), denn eine solche Vereinbarung ist für die Hochschulambulanzen des Beigeladenen zu 2. nicht abgeschlossen worden.

• BSG, 16.06.2008 - B 6 KA 36/07 R

  Zuständigkeit für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen hinsichtlich …

  Letztlich weiche das SG- Urteil auch von der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.3.1991 (Az: 6 RKa 33/89) ab.

  Der Senat hat die Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V daraus abgeleitet, dass die Behandlung in solchen Polikliniken zur kassen- bzw. vertragsärztlichen Versorgung gehöre und zudem unter die "im Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen" i.S. von § 106 Abs. 6 SGB V (idF des GRG) zu subsumieren sei (BSGE 68, 195, 196 [BSG 13.03.1991 - 6 RKa 33/89] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 17) .

  Der Senat war bereits zum Rechtszustand unter Geltung der Reichsversicherungsordnung davon ausgegangen, dass ambulante Behandlungen in Universitäts-Polikliniken Bestandteil der kassenärztlichen Versorgung sind und sich die Gewährleistungsverpflichtung der KÄV auch hierauf erstreckt (…BSG SozR 2200 § 368e Nr. 10 S 25; BSGE 68, 195, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 19 f) .

  Wie bereits erwähnt, ergibt sich die umfassende Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V für die Prüfung auch der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen aus dem eindeutigen Wortlaut von § 106 Abs. 6 SGB V. Nur soweit für einzelne Bereiche etwas Abweichendes geregelt ist, haben diese speziellen Zuständigkeitsregelungen Vorrang vor der allgemeinen Zuständigkeitsbestimmung in § 106 Abs. 6 SGB V hinsichtlich aller Leistungen, die zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gehören (vgl BSGE 68, 195, 196 [BSG 13.03.1991 - 6 RKa 33/89] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 17) .

  Keiner Entscheidung bedarf vorliegend, ob in den dreiseitigen Verträgen auf der Grundlage von § 117 Abs. 1 Satz 3 SGB V zur Regelung näherer Einzelheiten der Durchführung der Ermächtigung eine hiervon abweichende Prüfzuständigkeit - etwa ausschließlich der Krankenkassen - wirksam vereinbart werden kann (ausdrücklich verneint noch in BSGE 68, 195, 199 f [BSG 13.03.1991 - 6 RKa 33/89] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 20) , denn eine solche Vereinbarung ist für die Hochschulambulanzen des Beigeladenen zu 2. nicht abgeschlossen worden.

• BSG, 08.12.1993 - 14a RKa 1/93

  Wirtschaftlichkeit - Kassenzahnarzt - Krankenkasse - Untätigkeitsklage - …

  Im Bereich des Kassenarztrechts ist vom BSG bereits mehrfach entschieden worden, daß Prüfbescheide sowohl gegenüber dem Kassenarzt als auch gegenüber den KKn Verwaltungsakte darstellen (…BSGE 45, 296, 298 = SozR 2200 § 381 Nr. 26; BSGE 68, 195, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5;… BSGE 69, 138 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6).

 
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 43/97 R

  Hochschulklinik - allgemeine Krankenversorgung - persönliche Ermächtigung - …

  Ebenso zählen die Polikliniken zu den "ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen" iS des § 106 Abs. 5 Satz 1 SGB V, was zur Folge hat, daß über § 106 Abs. 6 Satz 1 SGB V die dort erbrachten Leistungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse gemäß § 106 Abs. 4 Satz 1 SGB V unterliegen (vgl BSGE 68, 195 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5).
• LSG Bayern, 06.12.2000 - L 12 KA 110/99

  Kürzung eines vertragsärztlichen Honorars für Sonderleistungen wegen …

  Als Korrektiv zu den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung den Prüforganen zugestandenen Beurteilungs- und Ermessensspielräumen werden gemäß § 35 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB X besondere Anforderungen an die Bescheidbegründung gestellt (zur Begründungspflicht allgemein: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 5;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).
• LSG Bayern, 06.12.2000 - L 12 KA 111/99

  Kürzung einer ärztlichen Honorarforderung bei Unwirtschaftlichkeit; …

  Als Korrektiv zu den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung den Prüforganen zugestandenen Beurteilungs- und Ermessensspielräumen werden gemäß § 35 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB X besondere Anforderungen an die Bescheidbegründung gestellt (zur Begründungspflicht allgemein: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 5;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).
• SG Düsseldorf, 12.06.2013 - S 2 KA 395/12

  Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen …

  Das bedeutet, dass Untersuchungen und Behandlungen, die sich nicht auf gesicherte Erkenntnisse stützen, sondern eher forschenden Charakter haben, nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehören (vgl. bereits BSG, Urteil vom 13.03.1991 - 6 RKa 33/89 -).
• LSG Baden-Württemberg, 30.11.2005 - L 5 KA 4019/04

  Geltendmachung von Rückforderungen durch Verwaltungsakt im Rahmen des …

  Für den Senat ist jedoch weder eine Rechtsgrundlage für dieses Verhalten der Beklagten dem Gesetz, Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Krankenversicherung -(s. hierzu etwa die Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten nach § 106 SGB V für die Prüfungsinstanzen, Urteil vom 13. März 1991 - 6 RKa 33/89 - in SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 = BSGE 68, 195), noch dem Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) noch dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) zu entnehmen.
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 28/90

  Voraussetzungen des Honoraranspruchs des Kassenarztes; Voraussetzung für die …

  Für die poliklinischen Einrichtungen der Hochschulen bestand kein eigenes Leistungssystem neben der kassenärztlichen Versorgung; vorausgesetzt war vielmehr, daß sie durch die Poliklinikverträge zur Teilnahme an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung in gleicher Weise wie niedergelassene Ärzte berechtigt und verpflichtet waren (…vgl BSG SozR 2200 § 368e Nr. 10 S 18; BSGE 68, 195, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 5 S 18).
• BSG, 15.05.1991 - 6 RKa 11/90

  Anerkennung als Belegarzt in einem Krankenhaus

  Mit der Klage begehrt der Kläger eine durch die Entscheidung zu bestimmende Verpflichtung der Beklagten, die Anerkennung vom Zeitpunkt des Urteils an auszusprechen; der Kläger will keine rückwirkende Anerkennung erreichen (vgl Urteil des Senats vom 13. März 1991 - 6 RKa 33/89 -, zur Veröffentlichung vorgesehen).
• SG Oldenburg, 18.01.2006 - S 7 U 238/04