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   BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90   

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BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 (https://dejure.org/1992,258)
BSG, Entscheidung vom 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 (https://dejure.org/1992,258)
BSG, Entscheidung vom 08. April 1992 - 6 RKa 27/90 (https://dejure.org/1992,258)
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Volltextveröffentlichungen (4)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Sozialgerichtsverfahren - Besetzung - Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Repräsentative Einzelfallprüfung - Kassenarzt

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Ersatzkassenbereich, Zulässigkeit und Mindestanforderungen einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 70, 246
  • NJW 1993, 1549
  • NZS 1992, 113
 
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Wird zitiert von ... (97)Neu Zitiert selbst (17)

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung - Honorarkürzung

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Rechtserhebliche Umstände dürfen trotz an und für sich bestehender unmittelbarer Aufklärungsmöglichkeit daher nur dann aufgrund mittelbarer Umstände erschlossen werden, wenn die unmittelbare Feststellung mit unverhältnismäßigen Schwierigkeiten verbunden wäre (BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54;… SozR 1500 § 128 Nr. 40).

    Die Rechtspr hat in Umsetzung dieser tatsächlichen und rechtlichen Vorgaben bisher ausdrücklich zwei Beweismethoden für die Feststellung der Wirtschaftlichkeit/Unwirtschaftlichkeit als zulässig und geeignet angesehen, nämlich die Einzelfallprüfung und die statistische Vergleichsprüfung (…vgl zB BSGE 55, 110, 111 f [BSG 18.05.1983 - 6 RKa 18/80] = SozR 2200 § 368n Nr. 27;… SozR aaO Nr. 31;… BSGE 61, 143, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 45; BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR aaO; zum Ganzen s auch Danckwerts, MedR 1991, 316 ff).

    Die entsprechende Ermittlung hat in erster Linie durch ein Heranziehen des Patienten und/oder ihn betreffender, mehr öder weniger objektiver Unterlagen wie Röntgenbilder, Befunde anderer Ärzte oä zu geschehen (vgl zum Ganzen BSGE 62, 18, 20 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR aaO).

    Entgegen der in der oa Entscheidung des BSG (BSGE 62, 18, 20 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR aaO) anklingenden Tendenz ist sie nicht von vornherein unzulässig (…vgl BSG SozR 2200 § 368a Nr. 57, S 196 f).

  • BSG, 01.10.1990 - 6 RKa 32/89

    Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Der Senat hat danach in Verfahren, in denen er nach Inkrafttreten des SGB V (vom 20. Dezember 1988 - BGBl I 2477) zum 1. Januar 1989 über Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Ersatzkassenbereich zu entscheiden hatte, die paritätische Besetzung des Gerichts für zulässig und geboten erachtet (…vgl BSG - Urteile vom 10. Mai 1990 - aaO und Urteil vom 1. Oktober 1990 - 6 RKa 32/89).

    Dieser Zusammensetzung der Verwaltungsgremien folgend haben die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit jedenfalls in Streitverfahren aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Ersatzkassenbereich für Quartale, die vor dem 1. Januar 1989 liegen, nicht in paritätischer Besetzung, sondern in der Besetzung mit zwei Kassenärzten als ehrenamtlichen Richtern zu entscheiden (insoweit Aufgabe von BSG - Urteile vom 10. Mai 1990 und vom 1. Oktober 1990 aaO).

    Da bei ihr die Angaben des zu prüfenden Arztes der Prüfung zugrunde gelegt werden, kann mit ihr zwar nicht der Nachweis der Wirtschaftlichkeit geführt werden (…ebenso BSG SozR 2200 § 368a Nr. 31, S 102;… SozR aaO § 368a Nr. 57, S 197; Urteil vom 1. Oktober 1990 - 6 RKa 32/89).

  • BSG, 29.05.1962 - 6 RKa 24/59

    Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlung von Patienten durch einen …

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Die Rechtspr hat daher schon früh darauf hingewiesen, daß die strenge Einzelfallprüfung als einzig geeignete Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nur in Ausnahmefällen in Betracht zu ziehen ist (vgl zB BSGE 11, 102, 114; 17, 79, 85;… SozR 2200 § 368n Nr. 33).

    Im übrigen begegnet eine Verurteilung der Beklagten zur Einzelfallprüfung schon deshalb rechtlichen Bedenken, weil sie angesichts der großen Zahl der zu prüfenden Einzelfälle einen unzumutbaren Verwaltungsaufwand der Beklagten nach sich ziehen würde (vgl bereits BSGE 11, 102, 114; 17, 79, 85).

     
  • BSG, 27.11.1959 - 6 RKa 4/58

    Kürzung der Honoraransprüche eines Zahnarztes durch die Kassenzahnärztliche …

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Die Rechtspr hat daher schon früh darauf hingewiesen, daß die strenge Einzelfallprüfung als einzig geeignete Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nur in Ausnahmefällen in Betracht zu ziehen ist (vgl zB BSGE 11, 102, 114; 17, 79, 85;… SozR 2200 § 368n Nr. 33).

    Im übrigen begegnet eine Verurteilung der Beklagten zur Einzelfallprüfung schon deshalb rechtlichen Bedenken, weil sie angesichts der großen Zahl der zu prüfenden Einzelfälle einen unzumutbaren Verwaltungsaufwand der Beklagten nach sich ziehen würde (vgl bereits BSGE 11, 102, 114; 17, 79, 85).

  • BSG, 10.05.1990 - 6 RKa 21/89

    Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Ersatzkassenbereich

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    In Fällen, in denen gerade die Besetzung des Verwaltungsgremiums, das zu entscheiden hat, im Streit steht oder in denen Verwaltungsgremien mit unterschiedlicher Besetzung zu entscheiden haben, ist von den Gerichten in der sog paritätischen Besetzung (mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der KKn und der Kassenärzte) zu entscheiden; denn im Zweifel ist davon auszugehen, daß es sich in diesen Fällen um eine Angelegenheit des Kassenarztrechts (§ 12 Abs. 3 S 1 SGG) handelt (…Urteile des Senats vom 20. Juli 1988 = SozR 1500 § 12 Nr. 6; vom 10. Mai 1990 - BSGE 67, 39 f = SozR 3-1500 § 12 Nr. 1;… vom 10. Mai 1990 - BSGE 67, 41, 42 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 2).

    Der Senat hat danach in Verfahren, in denen er nach Inkrafttreten des SGB V (vom 20. Dezember 1988 - BGBl I 2477) zum 1. Januar 1989 über Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Ersatzkassenbereich zu entscheiden hatte, die paritätische Besetzung des Gerichts für zulässig und geboten erachtet (vgl BSG - Urteile vom 10. Mai 1990 - aaO und Urteil vom 1. Oktober 1990 - 6 RKa 32/89).

  • BSG, 10.05.1990 - 6 RKa 27/89

    Besetzung der Prüfgremien im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, …

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    In Fällen, in denen gerade die Besetzung des Verwaltungsgremiums, das zu entscheiden hat, im Streit steht oder in denen Verwaltungsgremien mit unterschiedlicher Besetzung zu entscheiden haben, ist von den Gerichten in der sog paritätischen Besetzung (mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der KKn und der Kassenärzte) zu entscheiden; denn im Zweifel ist davon auszugehen, daß es sich in diesen Fällen um eine Angelegenheit des Kassenarztrechts (§ 12 Abs. 3 S 1 SGG) handelt (…Urteile des Senats vom 20. Juli 1988 = SozR 1500 § 12 Nr. 6;… vom 10. Mai 1990 - BSGE 67, 39 f = SozR 3-1500 § 12 Nr. 1; vom 10. Mai 1990 - BSGE 67, 41, 42 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 2).

    Der Senat hat zugleich ausgesprochen, daß die Vertragspartner des EKV berechtigt sind, bei der Prüfung der vor Inkrafttreten des neuen Rechts liegenden Abrechnungsquartale noch in alter Besetzung, also ausschließlich mit Ärzten als stimmberechtigten Mitgliedern der Prüfungsgremien, zu entscheiden (Urteil vom 10. Mai 1990 - BSGE 67, 41, 43 = SozR aaO).

  • BGH, 14.12.1989 - 4 StR 419/89

    Schadensermittlung beim Abrechnungsbetrug

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Diese statistische Methode zählt zu den Mitteln logischer Schlußfolgerungen, die im Kassenarztrecht ebenso wie in anderen Rechtsbereichen der Beweisermittlung zugrunde gelegt werden können (vgl dazu mwN: BGHSt 36, 320 ff [BGH 01.12.1989 - 4 StR 419/89] = NJW 1990, 1549 ff).
  • BSG, 26.09.1984 - 6 RKa 4/83

    Prüfeinrichtung - Kassenzahnärztliche Behandlung - Ausschußmitglied - …

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Die Rechtspr hat daher schon früh darauf hingewiesen, daß die strenge Einzelfallprüfung als einzig geeignete Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nur in Ausnahmefällen in Betracht zu ziehen ist (vgl zB BSGE 11, 102, 114; 17, 79, 85; SozR 2200 § 368n Nr. 33).
  • BSG, 01.10.1990 - 6 RKa 30/89

    Besetzung des Gerichts mit ehrenamtlichen Richtern iS. des § 12 Abs. 3 SGG , …

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Bestimmend für diese Zuweisung ist nach der Rechtspr des erkennenden Senats regelmäßig - von hier außer Betracht zu lassenden Ausnahmen abgesehen - die Zusammensetzung der Verwaltungsstelle, die über den geltend gemachten Anspruch zu entscheiden hatte (vgl zuletzt BSG - Urteil vom 1. Oktober 1990 - BSGE 67, 256, 257 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 1).
  • BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 35/89

    Rücknahme eines Honorarbescheides durch die Kassenärztliche Vereinigung

    Auszug aus BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90
    Sofern über die streitbefangenen Quartale bereits Honorarabrechnungsbescheide erteilt worden sind, dürfen die Prüfinstanzen diese - ggf teilweise - aufheben, ohne an die Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X, gebunden zu sein (s Urteil des Senats vom 13. März 1991 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 2, mwN).
  • BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

    Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …

  • BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

    Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  • BSG, 11.06.1986 - 6 RKa 2/85
  • BSG, 27.01.1987 - 6 RKa 16/86

    Zulässigkeit engerer Vergleichsgruppen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt …

  • BSG, 15.09.1977 - 6 RKa 4/77

    Angelegenheit des Kassenarztrechts - Kassenärztliche Vereinigung - …

  • BSG, 24.05.1984 - 7 RAr 97/83

    Folgen einer Verletzung - Erstattungsansprüche - Zuständigkeit der Fachsenate

  • BSG, 20.07.1988 - 6 RKa 2/88

    Kassenarztrecht - Sachliche Zuständigkeit - Sozialgericht

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

    Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seit Langem anerkannt (vgl zB BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52;… BSGE 77, 53, 55, 56 = SozR aaO Nr. 33 S 186, 187;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; zu einem Verordnungsregress aufgrund eingeschränkter Einzelfallprüfung s ferner BSG MedR 2007, 557).
  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …

    Diese haben die Frage der Unwirtschaftlichkeit mit allen dazu geeigneten und zulässigen Beweismitteln aufzuklären (BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 f;… BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135), ggf sachgerechte Prüfungsarten zu entwickeln und Prüfverfahren stets der gesetzlichen Intention entsprechend auszugestalten und durchzuführen, alle Ärzte einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterziehen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f).

    Eine derartige Prüfung kommt insbesondere in Form einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) in Betracht, ggf in Form einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) .

    Die Möglichkeit eines statistischen Einzelleistungsvergleichs oder die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) - ggf auch einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) - hat der Ausschuss damit erkennbar nicht in Betracht gezogen.

  • BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …

    Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53) .

    Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245) - zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115;… s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16) .

    Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53) .

    Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 18) .

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