Rechtsprechung
| BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93 |
Volltextveröffentlichungen (3)
- kkh-allianz.de
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Kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Abrechnungsvorschriften
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Verfahrensgang
- BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93
- BSG, 19.02.1996 - 6 RKa 40/93
Zeitschriftenfundstellen
- BSGE 74, 154
Wird zitiert von ... (44)
- BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R
Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN; vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben. - BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R
Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und - wie hier - für den Versicherten geeignet und nützlich sind (zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - für SozR vorgesehen;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt, der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer oder der Apotheker die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (so schon BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f).
- BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R
Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt oder der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (so schon BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f).
- BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 31/95
Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses bei der Aufnahme von neuen …
Dem steht entgegen, daß nach der ständigen Rechtsprechung des Senats im vertragsärztlichen System ein Vergütungsanspruch für gesetz- oder vertragswidrig erbrachte Leistungen nicht auf bereicherungsrechtliche Grundsätze mit dem Argument gestützt werden kann, die gesetz- oder vertragswidrig erbrachten Leistungen hätten ggf von anderen Ärzten oder Leistungserbringern erbracht und dann von den Krankenkassen ebenfalls honoriert werden müssen (BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6;… BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 5;… BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9). - LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 14/04
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress bei Verordnung eines nicht …
Nach der Rechtsprechung des Senats erfasse § 13 Abs. 3 SGB V nur die beim Versicherten konkret entstandenen Kosten, nicht aber die fiktiven Kosten für eine Leistung, die ebenfalls in Frage gekommen wäre oder die Ersparnis der Krankenkasse (unter Hinweis auf die Entscheidungen BSGE 79, 125, 128; BSGE 86, 66, 76; dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer z. B. BSGE 74, 154, 158; BSGE 80, 1, 3 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S. 25 f; BSGE 94, 213, 220 m.w.N.).So ist in dem Urteil vom 4. Mai 1994 (- 6 RKa 40/93 - BSGE 74, 154 [158]) dargelegt, scheide (nach alledem) ein vertraglicher Vergütungsanspruch aus, so könne die Klägerin eine Abgeltung der von ihr erbrachten Dialyseleistungen auch nicht aus anderen rechtlichen Gesichtspunkten, etwa nach den zivilrechtlichen Grundsätzen über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung ( §§ 812 ff, 818 Abs. 2 BGB) verlangen.
Das werde dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt würden, auch dann keine Vergütung zustehe, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich seien (mit zahlreichen Nachweisen zur bisherigen Rspr.) Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt, der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer oder der Apotheker die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (unter Hinweis auf BSGE 74, 154, 158).
- BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 34/95
Abrechenbarkeit von Schilddrüsenhormonbestimmungen
Dasselbe gilt für seine Auffassung, wonach im vertragsärztlichen System ein Vergütungsanspruch für gesetz- oder vertragswidrig erbrachte kassenärztliche Leistungen nicht auf bereicherungsrechtliche Gesichtspunkte mit dem Argument gestützt werden kann, die gesetzes- oder vertragswidrig erbrachten Leistungen hatten ggf von anderen Ärzten oder Leistungserbringern erbracht und dann von den Krankenkassen ebenfalls honoriert werden müssen (BSGE 74, 154, 185 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 sowie BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 5). - BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 30/94
Anwendung des § 45 SGB X auf nachträgliche Honorarberichtigungen, …
Der Senat hat in anderem Zusammenhang für den Fall eines vertraglich vereinbarten Vergütungsausschlusses bereits entschieden, daß ein Kassen(zahn)arzt die Bezahlung vorschriftswidrig erbrachter und deshalb nicht vergütungsfähiger Leistungen nicht auf dem Umweg über einen Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung verlangen kann (Urteil vom 4. Mai 1994 [BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S. 35 f]). - LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 174/04 Nach der Rechtsprechung des Senats erfasse § 13 Abs. 3 SGB V nur die beim Versicherten konkret entstandenen Kosten, nicht aber die fiktiven Kosten für eine Leistung, die ebenfalls in Frage gekommen wäre oder die Ersparnis der Krankenkasse (unter Hinweis auf die Entscheidungen BSGE 79, 125, 128 [BSG 24.09.1996 - 1 RK 33/95]; BSGE 86, 66, 76; dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer z.B. BSGE 74, 154, 158 [BSG 04.05.1994 - 6 RKa 40/93]; BSGE 80, 1, 3 f [BSG 18.12.1996 - 6 RKa 66/95];… SozR 4 2500 § 39 Nr. 3 S. 25 f; BSGE 94, 213, 220 [BSG 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R] m.w.N.).
So ist in dem Urteil vom 4. Mai 1994 (- 6 RKa 40/93 - BSGE 74, 154 [158]) dargelegt, scheide (nach alledem) ein vertraglicher Vergütungsanspruch aus, so könne die Klägerin eine Abgeltung der von ihr erbrachten Dialyseleistungen auch nicht aus anderen rechtlichen Gesichtspunkten, etwa nach den zivilrechtlichen Grundsätzen über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 ff, 818 Abs. 2 BGB) verlangen.
Das werde dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt würden, auch dann keine Vergütung zustehe, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich seien (mit zahlreichen Nachweisen zur bisherigen Rspr.) Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt, der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer oder der Apotheker die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (unter Hinweis auf BSGE 74, 154, 158) [BSG 04.05.1994 - 6 RKa 40/93].
- BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …
Dabei geht es vor allem um die Einhaltung von Vorschriften, die die Qualität der Leistungserbringung sichern und deren Überprüfung erleichtern sollen (vgl BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3). - BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 8/07 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch - Hilfsmittelerbringer - …
Deshalb kann zB der Vertragsarzt, der Apotheker oder ein sonstiger Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, selbst dann nicht beanspruchen, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…vgl BSG SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14; stRspr). - BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 17/07 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Beachtlichkeit von Einschränkungen …
- BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 60/94
Erlangung der Kassenzulassung durch Vorspiegelung falscher Tatsachen, …
- BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische …
- BSG, 17.07.2008 - B 3 KR 16/07 R
Krankenversicherung - Höhe der Vergütung für Sondennahrung - keine Kürzung bei …
- BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes, …
- BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Apothekers für die Belieferung …
- BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 81/95
Überweisungsvorbehalt bei der Inanspruchnahme von Laborärzten verfassungsgemäß
- BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 24/96
Honoraranspruch nach § 85 Abs. 2a SGB V
- BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 23/09 B
Parteieigenschaft einer Gemeinschaftspraxis; Fortbestand bei schwebender …
- BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen …
- BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 6/07 R
Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, Einschränkungen im Abrechnungsverfahren …
- BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 2/11 R
Kassenärztliche Vereinigung - Rechtmäßigkeit der Erhebung des …
- LSG Sachsen, 30.04.2008 - L 1 KR 103/07
Ambulantes Operieren durch Niedergelassene im Krankenhaus
- BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03
- BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B
Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Apotheker
- LSG Niedersachsen-Bremen, 13.08.2002 - L 3 KA 161/02
Vertragsärztliche Versorgung - rechtliche Zulässigkeit einer Gemeinschaftspraxis …
- LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1127/05
Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen ohne …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 30.07.2003 - L 11 KA 116/01
Vertragsarztrecht
- LSG Nordrhein-Westfalen, 30.07.2003 - L 11 KA 149/01
Vertragsarztrecht
- LSG Brandenburg, 12.03.2004 - L 4 KR 7/03
- LSG Bayern, 31.03.2004 - L 12 KA 79/03
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.10.2006 - L 16 KR 21/06
Krankenversicherung
- LSG Niedersachsen-Bremen, 10.02.2003 - L 3 KA 434/02
- LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1067/05
Vergütungsanspruch des Pflegeunternehmens gegenüber der Krankenkasse bei Fehlen …
- LSG Sachsen, 28.10.2009 - L 1 KA 4/08
- BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 57/95
- BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 64/95
- LSG Niedersachsen, 12.07.2000 - L 4 KR 15/99
Rechtsweg bei Vergütungsanspruch von Hebamme gegen Krankenkasse - …
- LSG Bayern, 05.05.2003 - L 12 B 170/03
- BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 21/96
- SG München, 11.10.2007 - S 2 KR 1482/05
- BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 23/96
- BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 20/96
- BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 22/96
