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   BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R   

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https://dejure.org/1999,541
BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R (https://dejure.org/1999,541)
BSG, Entscheidung vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R (https://dejure.org/1999,541)
BSG, Entscheidung vom 09. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R (https://dejure.org/1999,541)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen Abrechnungswerten früherer Quartale

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Klage einer Ärztin für Augenheilkunde gegen Honorarkürzungen - Feststellung der Unwirtschaftlichkeit anhand der Überschreitung des eigenen früheren Durchschnitts (Vertikalvergleich) - Zuständigkeit für die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung - ...

     
  • Judicialis

    SGB V § 106

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
    Zulässigkeit von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch Vergleich mit eigenen Abrechnungswerten früherer Quartale

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 84, 85
  • NJW 2000, 3444
  • NZS 2000, 205
 
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Wird zitiert von ... (78)Neu Zitiert selbst (11)

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Entsprechend dem BSG-Urteil vom 30. November 1994 (BSGE 75, 220 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24) seien Kriterien wie Streubreite, Übergangszone und offensichtliches Mißverhältnis nicht einschlägig, vielmehr sei jegliche Überschreitung des eigenen früheren Durchschnitts als unwirtschaftlich zu werten.

    Den Vorgaben des BSG (BSGE 75, 220 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24) sei auch im übrigen Rechnung getragen worden.

    Das kann zB der Fall sein, wenn der zu prüfende Arzt eine unvergleichbare individuelle Praxisausrichtung hat (so im Falle BSGE 75, 220, 224 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135 ff) oder wenn die Vermutung, daß der Durchschnitt einer Fachgruppe wirtschaftlich handelt, sich nicht als zutreffend erweist.

    Die Regelung des § 106 Abs. 1 SGB V begründet nicht nur die Befugnis, sondern auch die Verpflichtung der KÄVen und Krankenkassen als Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen (BSGE 75, 220, 222 f = SozR aaO Nr. 24 S 134;… BSG SozR aaO Nr. 40 S 220).

    Grundsätzlich darf kein Arzt von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen bleiben (BSGE 75, 220, 223 = SozR aaO Nr. 24 S 134).

    Ist in besonders gelagerten Fällen keine der bisher in der Praxis der Prüfgremien entwickelten - und durch die Rechtsprechung bestätigten - Methoden zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Behandlungen und Verordnungen eines Arztes geeignet, dann obliegt es den Prüfgremien, nach einer anderen geeigneten Prüfmethode zu suchen und nötigenfalls neue sachgerechte Prüfungsarten zu entwickeln (BSGE 75, 220, 222, 224 = SozR aaO Nr. 24 S 133, 135).

    In dieser Situation konnten die Prüfgremien mangels anderer praktikabler Methoden in Anlehnung an das Senatsurteil vom 30. November 1994 (BSGE 75, 220 = SozR aaO Nr. 24) einen Vertikalvergleich durchführen.

    Auch die Erfordernisse, die bei der Durchführung von Vertikalvergleichen zu beachten sind (BSGE 75, 220, 225 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 136 f), stehen der hier durchgeführten Vertikalprüfung nicht entgegen.

    Größere Überschreitungen brauchte der Beklagte der Klägerin nicht zuzugestehen; denn Kriterien wie Streubreite, Übergangszone und offensichtliches Mißverhältnis sind bei solchen Vertikalvergleichen nicht einschlägig (vgl BSGE 75, 220, 225 = SozR aaO S 136).

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Prüfung die Regelprüfmethode (hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 243 und Nr. 42 S 233 oben mwN).

    Dies gilt nicht nur für strenge Einzelfallprüfungen, bei denen für jeden Behandlungsfall nachträgliche Feststellungen über die Berechtigung des Behandlungsausmaßes getroffen werden, sondern auch für sog eingeschränkte Einzelfallprüfungen, bei denen der Behandlungsumfang lediglich anhand der Diagnoseangaben auf seine Plausibilität überprüft wird, und ebenso für sog repräsentative Einzelfallprüfungen mit Hochrechnung (…zu diesen Prüfungsarten vgl BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 185 bis 187; siehe auch BSG SozR aaO Nr. 45 S 243 f).

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen sind, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse erbringt (insbes BSGE 77, 53, 58 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 189 f).

    Dies gilt nicht nur für strenge Einzelfallprüfungen, bei denen für jeden Behandlungsfall nachträgliche Feststellungen über die Berechtigung des Behandlungsausmaßes getroffen werden, sondern auch für sog eingeschränkte Einzelfallprüfungen, bei denen der Behandlungsumfang lediglich anhand der Diagnoseangaben auf seine Plausibilität überprüft wird, und ebenso für sog repräsentative Einzelfallprüfungen mit Hochrechnung (zu diesen Prüfungsarten vgl BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 185 bis 187;… siehe auch BSG SozR aaO Nr. 45 S 243 f).

     
  • BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 36/97

    Verfassungswidrigkeit der rückwirkenden Budgetierung von Gesprächs- und …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Wegen dieser Leistungsmengenausweitungen hätten die KÄVen - außer der Umsetzung der rückwirkenden Teilbudgetierung (vgl hierzu BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18) sowie der Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen und honorarbegrenzender Maßnahmen im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) - auch Plausibilitätskontrollen gemäß § 83 Abs. 2 SGB V durchgeführt, und zwar in der Gestalt von Leistungs- und Tagesprofilen sowie von Vertikalvergleichen.

    Diese hätte, wie der Senat bereits früher ausgeführt hat, ca 7 bis 8 % betragen dürfen (BSGE 81, 86, 97 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 92/93).

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Gegen den durchgeführten Vergleich ergeben sich auch nicht etwa Bedenken unter dem Gesichtspunkt, daß an Sparten- und Einzelleistungsvergleiche besondere Anforderungen zu stellen sind (vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 ff;… BSGE 71, 194, 196 ff = SozR aaO Nr. 15 S 88 ff;… BSGE 76, 53, 56 ff = SozR aaO Nr. 26 S 148 ff).
  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Gegen den durchgeführten Vergleich ergeben sich auch nicht etwa Bedenken unter dem Gesichtspunkt, daß an Sparten- und Einzelleistungsvergleiche besondere Anforderungen zu stellen sind (…vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 ff;… BSGE 71, 194, 196 ff = SozR aaO Nr. 15 S 88 ff; BSGE 76, 53, 56 ff = SozR aaO Nr. 26 S 148 ff).
  • SG Hamburg, 05.11.1997 - 3 KA 23/97
    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Entgegen dem SG Hamburg (Urteil vom 5. November 1997 - 3 Ka 23/97 -) sei der Vertikalvergleich nicht etwa nur dann der sachlich-rechnerischen Prüfung zuzuordnen, wenn sich die Gebührenordnungen wesentlich geändert hätten und daher eine fehlerhafte Anwendung der Vergütungsregelungen, insbesondere eine nicht vollständige Erfüllung des Leistungsinhalts, wahrscheinlicher sei als eine unwirtschaftliche Leistungserbringung.
  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Gegen den durchgeführten Vergleich ergeben sich auch nicht etwa Bedenken unter dem Gesichtspunkt, daß an Sparten- und Einzelleistungsvergleiche besondere Anforderungen zu stellen sind (…vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 ff; BSGE 71, 194, 196 ff = SozR aaO Nr. 15 S 88 ff;… BSGE 76, 53, 56 ff = SozR aaO Nr. 26 S 148 ff).
  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    Falls der Mehraufwand bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten im Vergleich zum Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in einem offensichtlichen Mißverhältnis steht, kann das Honorar gekürzt werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238).
  • BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

    Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

    Auszug aus BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
    So hat der Senat Bescheide, die als sachlich-rechnerische Richtigstellungen konzipiert waren, aber von ihrem Inhalt her nur bzw allenfalls aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen hätten ergehen können, nicht unter Zuständigkeitsgesichtspunkten, sondern als materiell rechtswidrig beanstandet (BSG, Urteil vom 1. Juli 1998 - B 6 KA 48/97 R -, SozR 3-2500 § 75 Nr. 10, insbes S 45).
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 50 S 263;… SozR aaO Nr. 51 S 272).

    Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit entgegen den Bedenken der Revision nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (…BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; vgl auch BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 252).

    Allerdings liegt - worauf der Kläger zutreffend hinweist - der Prüfung nach Durchschnittswerten die Annahme zugrunde, daß die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 49 S 257;… zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

    Die andere Ursache liegt in dem Verhalten der Arztgruppe insgesamt, wenn sich nämlich die Vermutung einer wirtschaftlichen Behandlungstätigkeit der Arztgruppe im Einzelfall als unzutreffend erweist (BSGE 84, 85, 86, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 251).

    Das entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzes, die der Senat in ständiger Rechtsprechung dahin formuliert, daß das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muß (BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R - zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 vorgesehen).

    Der Senat hat in seinem bereits mehrfach zitierten Urteil vom 9. Juni 1999 (BSGE 84, 85 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) entschieden, daß Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausnahmsweise durch Vergleich mit eigenen Abrechnungswerten des Arztes aus früheren Quartalen erfolgen dürfen, wenn sich die für aussagekräftige Horizontalvergleiche mit der Fachgruppe unerläßliche Annahme, der Durchschnitt der Fachgruppe handele wirtschaftlich, wegen einer allgemeinen Steigerung der Leistungsmengen nicht als zutreffend erweist.

    Der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege des Vertikalvergleiches steht nicht entgegen, daß der Kläger - anders als im dem Senatsurteil vom 9. Juni 1999 (BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) zugrundeliegenden Sachverhalt - die Leistungen, die Gegenstand der im Revisionsverfahren noch streitigen Kürzungen sind, in der Zeit bis zum 31. Dezember 1995 überhaupt nicht bzw lediglich äußerst selten erbracht und abgerechnet hatte.

    In der besonderen Situation nach der Einführung des EBM-Ä 1996, die den Senat bereits mehrfach beschäftigt hat (…vgl BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 zur rückwirkenden Budgetierung; BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 zum Vertikalvergleich;… BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 zu Plausibilitätsprüfungen;… Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - zur Korrektur von Honorarbescheiden), war es jedenfalls nicht zu beanstanden, daß der Beklagte auf die Situation von "Nullanwendern" in der Vergangenheit und deren "Einstieg" in die Abrechnung bestimmter Leistungen am 1. Januar 1996 in der Weise reagiert hat, daß er die Abrechnungswerte des einzelnen Arztes in den ersten Quartalen des Jahres 1996 mit den durchschnittlichen Ansatzhäufigkeiten der Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen hat.

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… SozR aaO Nr. 55 S 306).
  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    Vielmehr erfordern das Wirtschaftlichkeitsgebot und sein hoher Rang sowie die daraus resultierende Pflicht zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen (s dazu zB BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17; BSG MedR 2004, 577, 578, mwN), dass kein Vertragsarzt - weder mit seinem Behandlungs- noch mit seinem Verordnungsverhalten - von solchen Prüfungen völlig ausgenommen bleiben darf (BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; Nr. 53 S 295 f).
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