Rechtsprechung
BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R |
Volltextveröffentlichungen (10)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Pflegeversicherung
- lexetius.com
Private Pflegeversicherung - Widerruf der Leistungszusage - Sachverständigengutachten - Einsetzen der gerichtlichen Pflicht zur Sachaufklärung
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Herabstufung - Private Pflegepfichtversicherung - Pflegepfichtversicherung - Pflegestufe III - Bundesbahnbeamter - Pflegeversicherung
- Judicialis
SGB XI § 45 ff
- VersR (via Owlit)(Abodienst, Leitsatz frei)
SGB XI § 23 Abs. 4 Nr. 3; SGB XI § 110 Abs. 1; VVG § 64 Abs. 1 S. 1; VVG § 64 Abs. 1 S. 3; VVG § 178 a Abs. 2
Bindung an Gutachten des Sachverständigen zum Grad der Pflegebedürftigkeit - RA Kotz
Herabstufung von der Pflegestufe III in die Pflegestufe II
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Widerruf der Leistungszusage eines privaten Versicherungsunternehmens
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Ulm, 09.11.1999 - S 1 P 2157/98
- LSG Baden-Württemberg, 16.06.2000 - L 4 P 4993/99
- BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Papierfundstellen
- BSGE 88, 262
- NZS 2002, 658 (Ls.)
- VersR 2004, 1151
Wird zitiert von ... (45) Neu Zitiert selbst (7)
- BSG, 30.03.2000 - B 3 P 21/99 R
Pflegekostenerstattung in der privaten Pflegeversicherung
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Der Senat hat mit Urteil vom 30. März 2000 (B 3 P 21/99 R = BSGE 86, 94 = SozR 3-3300 § 77 Nr. 3) entschieden, daß die Postbeamtenkrankenkasse in gewillkürter Prozeßstandschaft Beklagte in einem Rechtsstreit aus dem privaten Pflegeversicherungsverhältnis der jeweiligen Kläger mit der GPV ist.Daß dies nicht der Fall ist, hat der erkennende Senat bereits mit Urteil vom 30. März 2000 (aaO) entschieden.
- BSG, 19.02.1998 - B 3 P 7/97 R
Pflegeversicherung - Voraussetzung für Leistungen nach Pflegestufe III - Anstieg …
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Vorübergehende Besserungen von weniger als sechs Monaten Dauer bleiben von vornherein außer Betracht (vgl § 1 Abs. 2 MB/PPV 1996; BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 1). - BGH, 17.02.1993 - IV ZR 206/91
Nachprüfungsverfahren zur Leistungspflicht bei der …
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Von diesen rechtlichen Vorgaben ausgehend, denen sich der erkennende Senat anschließt, hat der BGH im Bereich der privaten Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (Tarif BUZ) die Erklärung des Versicherers über die Erbringung der bedingungsgemäßen Leistungen, die wie bei der Pflegeversicherung nach Auswertung medizinischer Unterlagen und im Regelfall einer medizinischen Begutachtung erfolgt, als Leistungsanerkenntnis mit Bindungswillen angesehen (BGH VersR 1993, 562, 563).
- BSG, 13.03.2001 - B 3 P 20/00 R
Pflegeversicherung - Zuerkennung der Pflegestufe II nach Art 45 PflegeVG - …
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Ein solches wäre nämlich nicht nur ungeeignet, sich von der Leistungszusage zu lösen, sondern für den Pflegebedürftigen auch ein unzumutbarer Eingriff in seine durch Art. 1 und 2 Grundgesetz geschützte Intimsphäre (vgl BSG, Urteil vom 13. März 2001 - B 3 P 20/00 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). - BVerfG, 03.04.2001 - 1 BvR 2014/95
Pflegeversicherung I
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Auch das Bundesverfassungsgericht ist im Urteil vom 3. April 2001 (1 BvR 2014/95 = NJW 2001, 1709) davon ausgegangen, daß die private Pflegeversicherung auf privatrechtlicher Grundlage nach den normativen Vorgaben des Privatversicherungsrechts betrieben wird. - BSG, 22.08.2001 - B 3 P 4/01 R
Private Pflegeversicherung - Leistungszusage - Nichtanwendung der …
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Wegen des vergleichsartigen Charakters eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses kommt eine Anfechtung wegen Irrtums über solche Umstände, die durch das Anerkenntnis gerade außer Streit gestellt werden sollten, nicht in Betracht (…vgl Palandt-Sprau, BGB, 60. Aufl 2001, § 779 RdNr 26; BSG, Urteil vom 22. August 2001 - B 3 P 4/01 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). - BGH, 24.03.1976 - IV ZR 222/74
Inhalt und Tragweite eines "Anerkenntnisses"
Auszug aus BSG, 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGHZ 66, 250) stellt zwar die bloße Mitteilung des Versicherers, daß er aufgrund eines Versicherungsfalls eine Leistung in bestimmter Höhe erbringen werde, im Regelfall weder ein abstraktes noch ein vertraglich bestätigendes (deklaratorisches) Schuldanerkenntnis dar.
- BSG, 22.04.2015 - B 3 P 8/13 R
Private Pflegeversicherung - privates Krankenversicherungsunternehmen - …
Soweit im Versicherungsvertragsgesetz Bindung an solche Gutachten immer dann vorgeschrieben wird, wenn die Feststellungen des Gutachters nicht "offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen", wird diese Regelung für die private Pflegeversicherung durch Vorschriften des SGB 11 verdrängt (Aufgabe von BSG vom 22.8.2001 - B 3 P 21/00 R = BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und B 3 P 4/01 R = BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6).Insoweit gibt der Senat seine bisherige anderslautende Rechtsprechung (…vgl BSG SozR 4-7690 § 64 Nr. 1 = SozR 4-3300 § 23 Nr. 3 = SozR 4-1500 § 103 Nr. 3; BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5;… BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6) ausdrücklich auf.
Insbesondere diese Neugestaltung des Begutachtungsrechts veranlasst den Senat, an seiner abweichenden Auffassung zur Verbindlichkeit von Gutachten, die von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen zur Ermittlung des Pflegebedarfs in Auftrag gegeben wurden (…vgl BSG SozR 4-7690 § 64 Nr. 1 = SozR 4-3300 § 23 Nr. 3 = SozR 4-1500 § 103 Nr. 3; BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5;… BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6) , nicht länger festzuhalten.
Das Pflegegeld wurde nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats der Schadensversicherung zugerechnet, weil es sich zwar um eine pauschale Leistung handele, die Höhe aber von der Zuordnung zu einer Pflegestufe und damit vom Ausmaß der Pflegebedürftigkeit abhänge (BSGE 88, 262 = BSG SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 = SozR 3-1300 § 48 Nr. 79) .
- BSG, 25.11.2015 - B 3 P 3/14 R
Private Pflegeversicherung - Maßnahme zur Verbesserung des individuellen …
§ 84 Abs. 1 Satz 1 VVG ist also auf private Pflegeversicherungsverträge nicht anwendbar (BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, unter Aufgabe von BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6) . - BSG, 19.04.2007 - B 3 P 6/06 R
Rückzahlung von Pflegegeld aus der privaten Pflegeversicherung wegen …
Wie der Senat mit Urteil vom 30.3.2000 (…B 3 P 21/99 R - BSGE 86, 94 = SozR 3-3300 § 77 Nr. 3) bereits entschieden hat, ist die PBeaKK in gewillkürter Prozessstandschaft für Streitigkeiten aus dem privaten Pflegeversicherungsverhältnis der Postbeamten mit der GPV im sozialgerichtlichen Verfahren prozessführungsbefugt (ebenso BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6).Die Stellung der PBeaKK als gewillkürte Prozessstandschafterin schließt die daneben bestehende Aktivlegitimation der GPV als materiell Berechtigte der geltend gemachten Rückforderungsansprüche wegen zu Unrecht erbrachter Versicherungsleistungen nicht aus (BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5).
Dass dies nicht der Fall ist, hat der Senat ebenfalls bereits entschieden (BSGE 86, 94 = SozR 3-3300 § 77 Nr. 3, BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6).
Aus verfassungsrechtlichen Gründen, vor allem im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, besteht aber kein Anlass, den privat Pflegeversicherten entsprechende Rechtspositionen einzuräumen, weil die allgemeinen zivilrechtlichen Regelungen dem Versicherten den erforderlichen Rechtsschutz gewähren (BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6).
Die Erklärung eines Versicherungsunternehmens gegenüber einem Versicherten über die Erbringung der bedingungsgemäßen Leistungen in der PPV wird nicht nur als faktische Erklärung, sondern als Leistungsanerkenntnis mit Bindungswillen angesehen (BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6; stRspr), weil das Versicherungsunternehmen durch ein Begutachtungsverfahren (§ 6 Abs. 2 MB/PPV 1996) die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des geltend gemachten Leistungsanspruchs zu klären hat und mit der Zusage die Ungewissheit darüber beseitigt werden soll, ob beim Versicherten die persönlichen und sachlichen Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit vorliegen und welcher Pflegestufe er zuzuordnen ist (§§ 14, 15 SGB XI, § 1 MB/PPV 1996).
Die Leistungszusage stellt in solchen Fällen ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis dar, das vom Versicherten gemäß § 151 BGB dadurch angenommen wird, dass er die empfangenen Leistungen unwidersprochen entgegennimmt (BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5).
Die Erklärung der Klägerin, dem Beklagten Pflegegeld nach der Pflegestufe III zahlen zu wollen, weil die medizinische Begutachtung durch die M. -GmbH die Erfüllung der sachlichen und zeitlichen Voraussetzungen der Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) ergeben habe, stellt demgemäß ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis dar, das nachträglich erhobene Einwände der Klägerin gegen den Eintritt des Versicherungsfalls und gegen das Bestehen der Zahlungspflicht grundsätzlich ausschließt (BSGE 88, 202 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6;… Palandt/Sprau, BGB, 66. Aufl 2007, § 781 RdNr 3 und 4 mwN).
- BSG, 19.04.2007 - B 3 P 8/06 R
Wiederholte Gewährung eines Zuschusses für eine noch behindertengerecht …
Nach § 64 Abs. 1 Satz 1 VVG sind Versicherer und Versicherungsnehmer bei entsprechender Vereinbarung (so hier: § 6 Abs. 2 MB/PPV 1996) grundsätzlich an die Feststellungen des Sachverständigen zu den Voraussetzungen des Anspruchs aus der Versicherung oder zur Höhe des Schadens gebunden; diese sind nur dann nicht verbindlich, wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen (vgl BSGE 88, 262 und 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und 6 sowie SozR 4-7690 § 64 Nr. 1). - BSG, 13.05.2004 - B 3 P 7/03 R
Private Pflegeversicherung - Geltendmachung von Pflegegeld bei Änderungen der …
Dies bedeutet keine unabänderliche Bindung an einmal getroffene Feststellungen, da § 6 Abs. 2 Satz 1 und 2 MB/PPV 1996 das Recht der Versicherungsvertragsparteien vorsieht, die Voraussetzungen weiterer Pflegebedürftigkeit und die zu ergreifenden Maßnahmen in angemessenen Abständen durch ärztliche Begutachtung überprüfen zu lassen (vgl dazu das Urteil des Senats vom 22. August 2001, BSG SozR 3-3300 § 23 Nr. 5).Die Feststellungen des Arztes sind nur dann nicht verbindlich, "wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen", wobei auf den Sachstand und die Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist (vgl die beiden Entscheidungen des Senats vom 22. August 2001, SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und 6 - jeweils mwN).
Indem der Senat zu § 6 Abs. 2 Satz 2 MB/PPV 1996 entschieden hat, dass eine Nachuntersuchung bei gesetzeskonformer Auslegung nur dann "angemessen" ist, wenn Gründe für die Annahme bestehen, der Umfang der Pflegebedürftigkeit könne sich in einem für die Einstufung relevanten Umfang verändert haben (Urteil vom 22. August 2001, SozR 3-3300 § 23 Nr. 5), hat er gleichzeitig klargestellt, dass es dem Versicherer freisteht, eine Überprüfung in die Wege zu leiten und eine entsprechende ärztliche Nachuntersuchung durchführen zu lassen, wenn entsprechende Anhaltspunkte für eine pflegestufenrelevante Änderung der Verhältnisse bestehen.
- BSG, 22.07.2004 - B 3 P 6/03 R
Pflicht des privaten Pflegeversicherungsunternehmens zur Einholung eines …
Die Feststellungen des Arztes sind nur dann nicht verbindlich, "wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen", wobei auf den Sachstand und die Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist (vgl BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 6 - jeweils mwN).Der Senat hat mit der Anwendung des § 64 VVG auf Streitigkeiten über die Leistungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung im Ergebnis eine Einschränkung des Umfangs der gerichtlichen Kontrolle vorgenommen (BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 S 19).
- BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 77/03 R
Teilanfechtung eines vertragsärztlichen Honorarbescheids bzw teilweise …
Dies ist Ausdruck der Dispositionsmaxime, die auch im sozialgerichtlichen Verfahren Anwendung findet (BSGE 88, 262, 264 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 S 15;… Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage 2002, § 123 RdNr 1; vgl auch BFHE 159, 4, 10 sowie BVerwGE 104, 27, 28). - BSG, 23.09.2003 - B 12 P 2/02 R
Private Pflegeversicherung - Rentenversicherungspflicht - nicht erwerbsmäßig …
Die Klage richtet sich zu Recht gegen die GPV als Versicherer der Mitglieder der KVB (vgl BSGE 86, 94, 96 = SozR 3-3300 § 77 Nr. 3, BSGE 88, 262, 264 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5). - BSG, 13.05.2004 - B 3 P 7/03 Dies bedeutet keine unabänderliche Bindung an einmal getroffene Feststellungen, da § 6 Abs. 2 Satz 1 und 2 MB/PPV 1996 das Recht der Versicherungsvertragsparteien vorsieht, die Voraussetzungen weiterer Pflegebedürftigkeit und die zu ergreifenden Maßnahmen in angemessenen Abständen durch ärztliche Begutachtung überprüfen zu lassen (vgl dazu das Urteil des Senats vom 22. August 2001, BSG SozR 3-3300 § 23 Nr. 5).
Die Feststellungen des Arztes sind nur dann nicht verbindlich, "wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen", wobei auf den Sachstand und die Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist (vgl die beiden Entscheidungen des Senats vom 22. August 2001, SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 und 6 - jeweils mwN).
Indem der Senat zu § 6 Abs. 2 Satz 2 MB/PPV 1996 entschieden hat, dass eine Nachuntersuchung bei gesetzeskonformer Auslegung nur dann "angemessen" ist, wenn Gründe für die Annahme bestehen, der Umfang der Pflegebedürftigkeit könne sich in einem für die Einstufung relevanten Umfang verändert haben (Urteil vom 22. August 2001, SozR 3-3300 § 23 Nr. 5), hat er gleichzeitig klargestellt, dass es dem Versicherer freisteht, eine Überprüfung in die Wege zu leiten und eine entsprechende ärztliche Nachuntersuchung durchführen zu lassen, wenn entsprechende Anhaltspunkte für eine pflegestufenrelevante Änderung der Verhältnisse bestehen.
- BSG, 13.05.2004 - B 3 P 3/03 R
Bindung der Pflegekasse an die Leistungszusage eines privaten …
Soweit der Kläger seine Rechtsauffassung zum Bestandsschutz damit begründet, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ein privates Versicherungsunternehmen bei unverändertem Gesundheits- und Pflegezustand an eine einmal erteilte Leistungszusage gebunden ist und eine Entziehung bzw Herabsetzung der Leistung nur bei einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse in Frage kommt, ist darauf hinzuweisen, dass in dem vom BSG entschiedenen Verfahren gerade kein Wechsel der Versicherung stattgefunden hat (BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr. 5). - LSG Hessen, 20.06.2013 - L 8 P 5/12
Private Pflegeversicherung - Feststellung von Pflegebedürftigkeit - Umfang der …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2020 - L 5 P 147/19
- LSG Baden-Württemberg, 23.05.2012 - L 4 P 872/10
Sozialgerichtliches Verfahren - Maßstäbe für die Einholung eines Gutachtens gemäß …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2014 - L 15 P 28/12
- LSG Bayern, 30.07.2008 - L 2 P 31/07
Zahlung eines monatlichen Pflegegeldes aus der privaten Pflegeversicherung nach …
- BSG, 23.07.2002 - B 3 P 9/01 R
Private Pflegeversicherung - Neubegutachtung - deklartorisches Schuldanerkenntnis …
- LSG Bayern, 20.11.2001 - L 7 P 46/99
Anspruch auf Leistungen (Geldleistung) der privaten Pflegeversicherung nach …
- LSG Schleswig-Holstein, 14.11.2008 - L 10 P 1/08
Voraussetzung für die Beitragspflicht in der privaten Pflegeversicherung, …
- LSG Baden-Württemberg, 31.07.2014 - L 4 P 2852/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 22.09.2022 - L 12 P 47/20
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.02.2017 - L 15 P 35/16
Gerichtskosten; Mahnverfahren; Pauschgebühr; Rechtsanwaltskosten des …
- LSG Baden-Württemberg, 21.01.2011 - L 4 P 823/09
- LSG Niedersachsen-Bremen, 21.04.2010 - L 15 P 41/08
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.12.2009 - L 15 P 30/08
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.05.2007 - L 14 P 32/04
- LSG Nordrhein-Westfalen, 21.11.2001 - L 10 P 41/99
Pflegeversicherung
- LSG Bayern, 15.10.2008 - L 2 P 32/06
Voraussetzungen eines vertraglichen Anspruchs auf Leistungen der privaten …
- LSG Baden-Württemberg, 31.03.2003 - L 4 P 4029/01
Bindung der sozialen Pflegekasse an Leistungszusage der privaten …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 14.07.2003 - L 3 P 37/02
Pflegeversicherung
- LSG Bayern, 25.10.2012 - L 8 SO 221/10
Amtshaftungsanspruch, Rechtsweg, Instanzenweg, Schadensersatz, Rentenbasis, …
- SG München, 06.10.2011 - S 17 P 206/08
Anspruch auf die Gewährung von Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung …
- BSG, 06.05.2009 - B 3 P 3/09 B
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.12.2008 - L 14 P 47/06
Antragstellung als Voraussetzung eines Leistungsanspruchs privat …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 23.06.2003 - L 3 P 41/02
Pflegeversicherung
- LSG Bayern, 25.06.2014 - L 2 P 81/12
Pflegeversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2003 - L 3 P 41/02
Rückwirkende Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung; …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 14.06.2004 - L 3 P 35/03
Pflegeversicherung
- LSG Bayern, 27.06.2003 - L 7 P 50/02
Bewilligung von Leistungen der privaten Pflegeversicherung nach Pflegestufe III; …
- LSG Bayern, 18.06.2004 - L 7 P 36/01
Rechtmäßigkeit der Herabstufung von der Pflegestufe II in die Pflegestufe I; …
- LSG Bayern, 20.11.2001 - L 7 P 28/01
Gewährung von Leistungen der Pflegestufe I bzw. Pflegestufe II für eine in der …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2006 - L 6 P 74/05
Voraussetzungen eines Anspruches auf Leistungen der Pflegestufe II; …
- LSG Bayern, 14.11.2003 - L 7 P 22/02
Gewährung von Leistungen der privaten Pflegeversicherung nach Pflegestufe II; …
- BSG, 21.08.2008 - B 3 P 9/08 B
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 15 P 75/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2013 - L 15 P 57/13