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   BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R   

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BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R (https://dejure.org/2005,421)
BSG, Entscheidung vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R (https://dejure.org/2005,421)
BSG, Entscheidung vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R (https://dejure.org/2005,421)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Wolters Kluwer

    Notwendigkeit eines stationären Krankenhausaufenthalts bei einem psychiatrischen Leiden; Wirtschaftlichkeitsgebot bei stationärer Krankenhausbehandlung; Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten; Vorrang ambulanter ...

  • medcontroller.de
  • Judicialis

    SGB V § 2 Abs 1 Satz 3; ; SGB V § 27 Satz 3; ; SGB V § 28 Abs 1 Satz 1; ; SGB V § 39

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch Versicherter mit psychiatrischen Leiden auf stationäre Krankenhausbehandlung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bt-Recht(Abodienst, Leitsatz frei) (Leitsatz)

    Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung bei schwerem psychiatrischen Leiden

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 94, 161
  • NJW 2005, 2573 (Ls.)
  • NZS 2005, 654 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (113)Neu Zitiert selbst (29)

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16; BSGE 28, 199, 202 = SozR Nr. 22 zu § 1531 RVO; BSGE 47, 83, 85 = SozR 2200 § 216 Nr. 2; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 11 S 15 f; Nr. 15 S 26; Nr. 28 S 41; BSG USK 8453).

    Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

    Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

    Wie der 3. Senat des BSG in seinem Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R (SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 17 f) in Ergänzung zu alledem ausgeführt hat, kann das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten allerdings stets nur mit Blick auf die tatsächlich in Betracht kommenden (ambulanten oder pflegerisch-stationären) Behandlungsalternativen beurteilt werden.

    Dabei ist darauf hinzuweisen, dass - entsprechend der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten nicht schon bei einer rein theoretischen Möglichkeit ambulant-ärztlicher Versorgung (zB mit in Frage kommendem Aufenthalt in einer betreuten Wohn- oder Pflegeeinrichtung) zu verneinen ist; erforderlich wäre vielmehr der Nachweis einer tatsächlich vorhanden gewesenen und der Klägerin nachgewiesenen bedarfsgerechten Behandlungsalternative in der zu beurteilenden Zeit (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 17 f; dazu auch: Biersack/Groenewald/Ossege, BKK 2004, 502).

    Dieser Gesichtspunkt könnte rechtlich erheblich sein, weil auch dann, wenn man mit dem 3. Senat des BSG (SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 22) für einen krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch auf die medizinische Vertretbarkeit der Entscheidung der Krankenhausärzte zur Notwendigkeit weiterer Krankenhausbehandlung abstellt, es jedenfalls unabdingbar ist, dass sich diese Einschätzung im Rahmen der allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnisse und des sonstigen den Leistungsanspruch des Versicherten konkretisierenden Krankenversicherungsrechts (zB Wirtschaftlichkeitsgebot) bewegt.

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

    Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw sich selbst oder andere gefährdet, begründet die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 41 ff).

    Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen nicht, um Krankenhauspflegebedürftigkeit zu bejahen; so schließen bloße (primär nichtärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42 f; vgl auch BGH NJW 2000, 3429 = SGb 2001, 756 mit Anm Francke).

    Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

    Vor allem bei psychiatrischer Behandlung - um die es auch hier geht - kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (so zum Ganzen schon BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

    Daraus wird erklärlich, dass bei derart schweren psychischen Leiden aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht Abgrenzungsprobleme typischerweise und schwerpunktmäßig nur hin zur bloßen "Verwahrung" aus Sicherheitsgründen bestanden sowie zur Leistungsgewährung für einen "Pflegefall" mit rein pflegerischen Mitteln und zur - wiederum Zuständigkeitsfragen auslösenden - medizinischen Rehabilitation (vgl zu den sich in diesem Spannungsfeld ergebenden Problemen zB Fichte, ZfS 1993, 97 ff; Weig/Gelhausen, SGb 1996, 576; insoweit aus der BSG-Rechtsprechung beispielhaft: BSG SozR 2200 § 184 Nr. 22, BSGE 59, 116 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; aus der Praxis der Instanzgerichte zB: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 20. Juli 1990 - L 3 J 8/90 = Meso B 310/108 sowie vom 7. Juni 2001 - L 5 KR 107/99 = KRS 01.045; LSG Niedersachsen, Urteil vom 22. Januar 1997 - L 4 KR 174/95; LSG Berlin, Urteil vom 23. April 1997 - L 15 Kr 50/94).

    Ob Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht, ist - wie ausgeführt - schon nach herkömmlicher Rechtsprechung ohnehin in einer "Gesamtbetrachtung" aller dafür maßgeblichen Umstände festzustellen (vgl erneut zB BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42); in diese Betrachtung müssen auch die allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Behandlung schwerer psychischer Leiden entscheidend mit eingehen.

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

    Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung -

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

    Lange Zeit ging man in der Medizin wie in der Rechtsprechung demgegenüber noch davon aus, dass bei Patienten mit lang anhaltenden psychiatrischen Leiden ein chronifizierter Dauerzustand vorliegen konnte, der nicht mehr wesentlich medizinisch-ärztlich beeinflussbar war (vgl zB BSGE 59, 116, 118 = SozR 2200 § 184 Nr. 27 für die Vermutung fehlender Behandlungsfähigkeit bei jahrzehntelanger stationärer psychiatrischer Dauerbehandlung).

    Daraus wird erklärlich, dass bei derart schweren psychischen Leiden aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht Abgrenzungsprobleme typischerweise und schwerpunktmäßig nur hin zur bloßen "Verwahrung" aus Sicherheitsgründen bestanden sowie zur Leistungsgewährung für einen "Pflegefall" mit rein pflegerischen Mitteln und zur - wiederum Zuständigkeitsfragen auslösenden - medizinischen Rehabilitation (vgl zu den sich in diesem Spannungsfeld ergebenden Problemen zB Fichte, ZfS 1993, 97 ff; Weig/Gelhausen, SGb 1996, 576; insoweit aus der BSG-Rechtsprechung beispielhaft: BSG SozR 2200 § 184 Nr. 22, BSGE 59, 116 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; aus der Praxis der Instanzgerichte zB: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 20. Juli 1990 - L 3 J 8/90 = Meso B 310/108 sowie vom 7. Juni 2001 - L 5 KR 107/99 = KRS 01.045; LSG Niedersachsen, Urteil vom 22. Januar 1997 - L 4 KR 174/95; LSG Berlin, Urteil vom 23. April 1997 - L 15 Kr 50/94).

  • BSG, 21.11.1991 - 3 RK 32/89

    Zulässigkeit der Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Sind Primär- und Folgeansprüche in dieser Weise prozessual miteinander verklammert, kann ein Interesse der Klägerin als Adressatin der abschlägigen Bescheide daran, die sich überall stellende Kernfrage nach ihrem Anspruch auf Krankenhauspflege in der sachlich dafür zuständigen Fachgerichtsbarkeit klären zu lassen, nicht verneint werden (zu diesem Gesichtspunkt schon BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1).

    Dazu wären ggf von der Klägerin schon im Berufungsverfahren ausdrücklich beantragte Ermittlungsmaßnahmen notwendig und vorzunehmen; der bloße Hinweis auf eine unzureichende Dokumentation des Krankenhauses dürfte ihrem Leistungsanspruch insoweit nicht schon entgegengehalten werden (zu den Ermittlungspflichten und zum Risiko der Nichtfeststellbarkeit der notwendigen Verweildauer in einem Krankenhaus bereits BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 5).

  • BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Wie das BSG bereits entschieden hat, musste die Feststellung, was dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts jeweils entsprach, bis zum Wirksamwerden der neuen gesetzlichen Instrumentarien zur Bestimmung von Inhalt, Umfang und Qualität der Krankenhausbehandlung nach anderen Kriterien getroffen werden; in diesem Zusammenhang kam vor allem den Stellungnahmen der medizinischen Fachgesellschaften Bedeutung zu, die sich zB in Leitlinien niedergeschlagen hatten und auf diese Weise geeignet waren, "Standards" zu definieren (so BSGE 81, 182, 187 f = SozR 3-2500 § 109 Nr. 5 S 39 f - Hyperthermie; vgl auch aus der Rechtsprechung des 1. Senats BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 - Colon-Hydro-Therapie; BSGE 90, 289, 292, 294 f = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 7, 15 - Magenband).
  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

    Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Wie das BSG bereits entschieden hat, musste die Feststellung, was dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts jeweils entsprach, bis zum Wirksamwerden der neuen gesetzlichen Instrumentarien zur Bestimmung von Inhalt, Umfang und Qualität der Krankenhausbehandlung nach anderen Kriterien getroffen werden; in diesem Zusammenhang kam vor allem den Stellungnahmen der medizinischen Fachgesellschaften Bedeutung zu, die sich zB in Leitlinien niedergeschlagen hatten und auf diese Weise geeignet waren, "Standards" zu definieren (so BSGE 81, 182, 187 f = SozR 3-2500 § 109 Nr. 5 S 39 f - Hyperthermie; vgl auch aus der Rechtsprechung des 1. Senats BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 - Colon-Hydro-Therapie; BSGE 90, 289, 292, 294 f = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 7, 15 - Magenband).
  • BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

    Untergesetzlicher Normgeber

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Auch wenn es inzwischen neuere Erkenntnisse gibt, die eine differenziertere Betrachtung der von ärztlicher Seite selbstregulativ geschaffenen Regelwerke im Rahmen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung gebieten dürften (vgl zB Mengel, Sozialrechtliche Rezeption ärztlicher Leitlinien, 2004, S 92 ff, sowie die Fachbeiträge in: Hart, Klinische Leitlinien und Recht, 2005; kritisch gegenüber einer Konkretisierung des Leistungsrechts durch die Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften zB auch: BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 155 f ), bestehen jedenfalls keine Bedenken, die Leitlinien im vorliegenden Fall heranzuziehen, in dem es noch um die Rechtslage in den Jahren 1993/1994 geht.
  • BSG, 19.11.1997 - 3 RK 6/96

    Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrages für ein Spezialkrankenhaus mit

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Wie das BSG bereits entschieden hat, musste die Feststellung, was dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts jeweils entsprach, bis zum Wirksamwerden der neuen gesetzlichen Instrumentarien zur Bestimmung von Inhalt, Umfang und Qualität der Krankenhausbehandlung nach anderen Kriterien getroffen werden; in diesem Zusammenhang kam vor allem den Stellungnahmen der medizinischen Fachgesellschaften Bedeutung zu, die sich zB in Leitlinien niedergeschlagen hatten und auf diese Weise geeignet waren, "Standards" zu definieren (so BSGE 81, 182, 187 f = SozR 3-2500 § 109 Nr. 5 S 39 f - Hyperthermie; vgl auch aus der Rechtsprechung des 1. Senats BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 - Colon-Hydro-Therapie; BSGE 90, 289, 292, 294 f = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 7, 15 - Magenband).
  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
  • BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

    Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen

    Auszug aus BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R
    Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).
  • BSG, 24.08.1994 - 6 RKa 8/93

    Folgebescheid - Honorarberichtigungsbescheid - Abrechnungsfähigkeit

  • BSG, 23.04.1996 - 1 RK 20/95

    Krankenhausbehandlung als Sachleistung in der Krankenversicherung

  • BSG, 02.12.1992 - 6 RKa 5/91

    Sozialgerichtsverfahren - Sprungrevision - Form - Zustimmungserklärung des

  • BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

    Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung

  • BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

    Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  • BSG, 18.05.1976 - 3 RK 53/74

    Beschäftigungs- und Bewegungstherapie

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2001 - L 5 KR 107/99

    Krankenversicherung

  • BGH, 09.05.2000 - VI ZR 173/99

    Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.07.1990 - L 3 J 8/90

    Abgrenzung von Krankenhauspflege bei psychischer Erkrankung zu stationärer

  • BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

    Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem

  • BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 21/99 R

    Keine Klärung der Leistungspflicht für bestimmte Untersuchungs- oder

  • BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R

    Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung -

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 1/94

    Ermächtigung einer psychiatrischen Institutsambulanz zur ambulanten

  • BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96

    Systemversagen, das die Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherungsträgers

  • BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
  • LSG Niedersachsen, 22.01.1997 - L 4 KR 174/95
  • BSG, 27.08.1968 - 3 RK 27/65

    Ersatzansprüche des Sozialhilfeträgers - Leistungsbereitschaft der Krankenkasse -

  • LSG Berlin, 23.04.1997 - L 15 KR 50/94
  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Fest steht nach dem Wortlaut nur, dass der Aufenthalt im Krankenhaus einem Behandlungszweck dienen muss und die Krankenkasse deshalb nicht leistungspflichtig ist, wenn der Patient aktuell keiner ärztlichen Behandlung (mehr) bedarf, sondern aus anderen Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, Pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, im Krankenhaus behalten oder dort untergebracht wird (ständige Rechtsprechung des BSG; siehe zuletzt BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 RdNr 13 mwN; zum früheren Recht der RVO: BSGE 47, 83, 85 f = SozR 2200 § 216 Nr. 2 S 3 f; BSGE 59, 116 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 22 S 32 f und Nr. 28 S 41 ff).
  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im

    Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .

    Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären

    Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

    Die Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sowie ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen seit den 1970er Jahren haben dazu geführt, Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus zB Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Bewegungs- und sonstigen Therapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt (BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4; vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6).

    Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rspr des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung erfolgversprechend verwirklicht werden kann (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

    Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4; weitere Nachw bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

    So begründet Pflegebedürftigkeit iS von § 14 Abs. 1 SGB XI allein keinen Anspruch auf stationäre Behandlung in einem Krankenhaus; sie ist zwar krankheitsbedingt iS von § 14 Abs. 2 SGB XI, doch die Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens - § 14 Abs. 4 SGB XI -stellt keine zielgerichtete Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) dar (BSGE 94, 161, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 - jeweils mwN).

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