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   BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R   

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https://dejure.org/2005,874
BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R (https://dejure.org/2005,874)
BSG, Entscheidung vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R (https://dejure.org/2005,874)
BSG, Entscheidung vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R (https://dejure.org/2005,874)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage aller Originalblätter bzw deren Verfilmungen - Vermutung der Richtigkeit der elektronischen Erfassung und Übermittlung der Verordnungskosten - vollständige Anforderung und Beiziehung der ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
     
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit von Arzneikostenregressen - Festsetzung von Regressen durch den Prüfungsausschuss wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise - Absicherung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise durch eine ergänzende Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung - ...

  • Judicialis

    SGB V § 106

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Festsetzung eines Arzneikostenregresses bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Arzneikostenregress war unzulässig: Originalverordnungsblätter lagen nicht vor

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 94, 273
  • NZS 2006, 163
 
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Wird zitiert von ... (55)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    In seinem Urteil vom 6. September 2000 (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267) hat der Senat im Einzelnen dargelegt, dass bei Überschreitungen der Arzneiverordnungskosten im Bereich der sog Übergangszone der Nachweis der Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Verordnungsweise des Arztes "genügend beleuchtenden Zahl von Beispielen" geführt werden kann.

    Nach dem bereits erwähnten Urteil vom 6. September 2000 (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 268) ist es rechtlich zulässig, bei Überschreitungen des Arztes im Bereich der Übergangszone im Rahmen einer ergänzenden Einzelfallprüfung von 10 % der Behandlungsfälle die dort festgestellten Unwirtschaftlichkeiten auf die Gesamtzahl der Behandlungsfälle hochzurechnen.

    Zu diesem Zweck können sich die Prüfgremien des aus der Rechtsprechung des Senats zur repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung bekannten Instruments des Sicherheitsabschlags (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267, 269) bedienen.

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Die Verordnungsunterlagen selbst wurden von den Krankenkassen zur Überprüfung der Anspruchsberechtigung der Versicherten, zur Vergütung an die Apotheken-Rechenzentren entsprechend den bestehenden Abrechnungsvereinbarungen und zur (stichprobenweisen) Überprüfung dezentral gesammelt und ausgewertet (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277).

    Nach dieser auch für das Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Vorschrift sind die Prüfgremien gehalten, den Sachverhalt aufzuklären und alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277 mwN).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des betroffenen Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8, mwN).

    Der Senat hat in seinem - einen Verordnungskostenregress gegen einen Allgemeinarzt betreffenden - Urteil vom 18. Juni 1997 im Einzelnen dargelegt, dass die Prüfgremien unter der Voraussetzung einer hinreichenden Aussagekraft der statistischen Vergleichsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe festlegen dürfen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 ff; s des weiteren insbesondere BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16, 17).

     
  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Sie muss auch nicht den Anforderungen an repräsentative Einzelfallprüfungen mit anschließender Hochrechnung (dazu im Einzelnen BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53) entsprechen.
  • BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5, mwN).
  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

    Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Bei dem Arzneikostenregress handelt es sich um einen besonderen Typus eines Schadensersatzanspruchs, für dessen Begründetheit das Bestehen eines Schadens bei den Krankenkassen unabdingbare Voraussetzung ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212).
  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Der Senat hat in seinem - einen Verordnungskostenregress gegen einen Allgemeinarzt betreffenden - Urteil vom 18. Juni 1997 im Einzelnen dargelegt, dass die Prüfgremien unter der Voraussetzung einer hinreichenden Aussagekraft der statistischen Vergleichsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe festlegen dürfen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 ff;… s des weiteren insbesondere BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16, 17).
  • LSG Hessen, 05.07.2006 - L 6/7 KA 814/01
    Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
    Das Berufungsgericht hat in einem Parallelverfahren (L 7 KA 814/01) in einem Termin am 30. Oktober 2002 Herrn H., Leiter der Abteilung Prüfwesen der Bezirksstelle D der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), und Dr. Wo., Leiter der Abteilung Arzneimittel bei der zu 2. beigeladenen AOK Hessen, zu den Einzelheiten des Abrechnungsverfahrens von Arzneiverordnungen zwischen Apotheken und Krankenkassen gehört.
  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    In diesem Fall ist das Verordnungsvolumen anhand sämtlicher noch erreichbarer Verordnungsblätter zu ermitteln und der Regressbetrag um einen Sicherheitsabschlag zu vermindern (Bestätigung und Fortführung von BSG vom 27.4.2005 - B 6 KA 1/04 R = BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9).

    Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 27. April 2005 (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff) im Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten entschieden.

    Dieses gesetzliche Datenübermittlungskonzept beruht nicht zuletzt darauf, dass alle anderen Erfassungs- und Übermittlungswege im Hinblick auf die große Zahl von Verordnungen und deren Einlösbarkeit in einer Vielzahl von Apotheken im gesamten Bundesgebiet praktisch kaum durchführbar bzw noch stärker fehleranfällig wären (dazu näher BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 16).

    In einem solchen Falle sind die Prüfgremien trotz der grundsätzlich vorrangigen Bestimmungen des Sozialdatenschutzes gegenüber der Verpflichtung zur Amtsermittlung (s § 37 Satz 3 Erstes Buch Sozialgesetzbuch;… Bieresborn in: von Wulffen, SGB X, 5. Aufl 2005, vor § 67 RdNr 17) nach § 20 SGB X verpflichtet und gemäß § 298 SGB V auch berechtigt, die Einzelverordnungsblätter beizuziehen, soweit dies erforderlich ist, um eine beweiskräftige Datenbasis für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Arztes zu gewinnen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 19; s nunmehr § 106 Abs. 2c Satz 2 SGB V idF des GMG).

    Ergeben sich ernst zu nehmende und nicht ausräumbare Zweifel, ob die von KKn bzw Prüfgremien dem Arzt zugeordneten Verordnungskosten von diesem tatsächlich in einem zum Regress berechtigenden Umfang veranlasst wurden, fehlt für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses die entscheidende Grundlage (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 10).

    Gelingt die vollständige Beiziehung der Verordnungsblätter bzw Images aller nach den Verordnungslisten vom geprüften Arzt getätigten Verordnungen nicht, haben die Prüfgremien der damit verbundenen Einschränkung der Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes durch Gewährung eines entsprechend bemessenen Sicherheitsabschlags von dem auf der Grundlage der vorhandenen Verordnungsblätter ggf festzusetzenden Regress Rechnung zu tragen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 20).

    Vor diesem Hintergrund kann allein die in einer Reihe von Verfahren festgestellte Differenz zwischen den von der KÄV händisch saldierten Verordnungskosten auf der Grundlage der vorgelegten Verordnungsblätter - auch insoweit sind Fehlerfassungen denkbar - und den elektronisch aufbereiteten Verordnungsdaten keine durchgreifenden Zweifel an der Richtigkeit der im Jahr 1998 elektronisch erfassten Verordnungsdaten begründen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 23).

    Zudem führen bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress (§ 106 Abs. 5a Satz 1 - bzw heute Satz 3 - SGB V), während bei der an Durchschnittswerten orientierten Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % in Betracht kommt (…zu Letzterem s stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f; Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R -, ArztR 2005, 291, 293; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 7).

  • LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von physikalisch-therapeutischen …

    Zusätzlich hat er mit Schriftsatz vom 11. November 2005 nunmehr unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 27. April 2005 (- B 6 KA 1/04 R -) geltend gemacht, dass die Datengrundlage für die Festsetzung der Regresse für die Quartale III/96 und VI/96 unzulänglich sei.

    Nach dem zitierten Urteil des BSG (vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 -) bestünden deshalb berechtigte Zweifel daran, dass die dem Arzt zugerechneten Verordnungskosten tatsächlich auf dessen Verordnungen beruhen; in diesem Fall sei die statistische Grundlage für den Vergleich nach Durchschnittswerten erschüttert.

    Nach der nunmehr ständigen Rechtsprechung des BSG ist die sog. statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…vgl. z.B. BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 Rdnr. 5 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2004 - B 6 KA 1/94 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, S. 273 - 282).

    L. je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen - nämlich in einem Ausmaß diese überschreiten, dass dies im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklärbar ist - so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…BSG, st. Rspr., vgl. z.B. SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - a.a.O. Rdnr. 14).

    Dies war und ist in der Rechtsprechung des BSG insbesondere für den Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4 - 2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, 273).

    Jedenfalls für die Rechtslage bis Ende 2003 war die Vorlage aller Original-Verordnungsblätter bzw. der maschinenlesbaren Datensätze (z.B. sog "printimages") nicht rechtliche Voraussetzung für einen Verordnungskostenregress (vgl. - am Beispiel des Arzneikostenregresses - BSG- Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 Rdnr. 25 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zur - späteren - Neufassung von § 106 SGB V in BT-Drucks. 15/1525 S. 114).

    Solange dabei jedoch Kostenbelastungen, die in ein erstes Quartal der Prüfung hinein reichen, Berücksichtigung finden, werde diese - zumindest grundsätzlich - dadurch kompensiert, dass andere, durch die Verordnung des Klägers verursachte Kosten erst im Folgequartal (d. h.: vorliegend erst im Quartal I/97) abgerechnet werden konnten Insoweit muss bei allen Datensätzen, die aus so genannten "prozessproduzierten Daten" erstellt werden, eine gewisse Fehlerquote unterstellt werden (vgl. - für den Bereich der Arzneimittelverordnungen - BSG, Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, Rdnr. 23 unter Hinweis auf Sendatzki/Fink, Die Betriebskrankenkasse - BKK - 1998, S. 550 ff., 557).

  • BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

    Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

    Alle Behandlungen rechnet der Arzt gegenüber der KÄV ab; alle Arzneimittelverordnungen werden im System der Regelversorgung abgewickelt (dazu näher BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 13 ff).
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