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   BSG, 25.09.2007 - GS 1/06   

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https://dejure.org/2007,100
BSG, 25.09.2007 - GS 1/06 (https://dejure.org/2007,100)
BSG, Entscheidung vom 25.09.2007 - GS 1/06 (https://dejure.org/2007,100)
BSG, Entscheidung vom 25. September 2007 - GS 1/06 (https://dejure.org/2007,100)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer Krankenhausbehandlung - gerichtliche Überprüfung der Notwendigkeit - keine Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Erstattung der für eine stationäre psychiatrische Krankenhausbehandlung aufgewendeten Kosten - Vorliegen einer Divergenz bei einer unterschiedlichen geschäftsplanmäßigen Zuständigkeit der Senate - Rechtmäßigkeit der erbrachten Gewährung von Krankenhausbehandlung als ...

  • RA Kotz (Volltext/Leitsatz)

    Krankenhausbehandlung (vollstationäre) - Anspruch des Versicherten

  • medcontroller.de
  • Bt-Recht(Abodienst, Leitsatz frei)

    Voraussetzungen der Gewährung einer vollstationären Krankenhausbehandlung

  • Judicialis

    SGB V F: 21.12.1992 § 39 Abs 1 S 2; ; SGB V § 109 Abs 4 S 2; ; SGB V § 112 Abs 1; ; SGB V § 41 Abs 2

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Voraussetzungen für Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

  • IWW (Kurzinformation und Auszüge)

    Beurteilungsspielraum der Krankenhausärzte beschnitten

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Krankenhäuser: Mehr Macht für die Krankenkassen

  • krankenkassen.de (Kurzinformation)

    Krankenhaus darf Behandlung nicht selbst verlängern - Nicht gegen den Willen der Krankenkasse

  • kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

    Krankenhausbehandlung: BSG beschränkt Rechte von Krankenhausärzten - Zur Leistungspflicht der Krankenkasse bei stationärer Krankenhausbehandlung

  • 123recht.net (Pressemeldung, 26.9.2007)

    Mehr Kassen-Macht in psychiatrischen Krankenhäusern // Lasten von Krankenkassen auf Kommunen verschoben

Besprechungen u.ä.

  • akademiker-im-www.de PDF (Entscheidungsbesprechung)

    Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vertretbarkeitsrechtsprechung (RA Dr. Michael Ossege)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 99, 111
  • NJW 2008, 1980
  • NZS 2008, 132
  • NZS 2008, 419
 
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Wird zitiert von ... (457)Neu Zitiert selbst (29)

  • BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S

    Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - Dauerbehandlung

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Während der 1. Senat der Meinung ist, dass Verwaltung und Gerichte die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung selbst in vollem Umfang zu überprüfen und festzustellen haben, geht der 3. Senat davon aus, dass sie an die Beurteilung des behandelnden Krankenhausarztes gebunden sind, sofern diese unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, dh nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (vgl Urteil vom 28. September 2006 - B 3 KR 23/05 - SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 12 und die zusammenfassende Darstellung im Beschluss vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).

    Umgekehrt hat der 3. Senat in seiner Antwort auf die Anfrage des 1. Senats betont, auch nach seiner Auffassung sei über die sachliche Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach objektiven Kriterien zu entscheiden; er wende sich nur dagegen, dass eine fachlich vertretbare Beurteilung des Krankenhausarztes später aufgrund eines am grünen Tisch erstatteten anderslautenden Gutachtens korrigiert werde (Beschluss vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).

    Davon geht auch der 3. Senat ausdrücklich aus (Beschluss vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 5 und 8).

    Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f; BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f; Urteil des BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des 3. Senats vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).

  • BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

    Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Das Vorbringen bezieht sich auf Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), derzufolge der Versicherte vor einer Inanspruchnahme als Kostenschuldner geschützt ist, wenn er nach den Umständen darauf vertrauen durfte, dass ihm die Krankenhausbehandlung als Sachleistung der Krankenkasse gewährt werde (BSGE 78, 154 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3; BSGE 79, 190, 194 = SozR 2500 § 13 Nr. 12; BSGE 82, 158 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5; siehe auch BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25).

    Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f; BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f; Urteil des BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des 3. Senats vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).

  • BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Fest steht nach dem Wortlaut nur, dass der Aufenthalt im Krankenhaus einem Behandlungszweck dienen muss und die Krankenkasse deshalb nicht leistungspflichtig ist, wenn der Patient aktuell keiner ärztlichen Behandlung (mehr) bedarf, sondern aus anderen Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, Pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, im Krankenhaus behalten oder dort untergebracht wird (ständige Rechtsprechung des BSG; siehe zuletzt BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 RdNr 13 mwN; zum früheren Recht der RVO: BSGE 47, 83, 85 f = SozR 2200 § 216 Nr. 2 S 3 f; BSGE 59, 116 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 22 S 32 f und Nr. 28 S 41 ff).

    An dieser Rechtsprechung hatte er nach der Umwandlung der Krankenhauspflege in eine zeitlich unbegrenzt zu gewährende Pflichtleistung durch das Gesetz zur Verbesserung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (KVLG) vom 19. Dezember 1973 (BGBl I 1925) in zahlreichen weiteren Entscheidungen festgehalten (exemplarisch: BSGE 47, 83, 85 f = SozR 2200 § 216 Nr. 2 S 2 f; BSGE 49, 216, 217 = SozR 2200 § 184 Nr. 15 S 26; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27 S 38; SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 40 f; Urteil vom 3. Juli 1985 - 3 RK 17/84 - USK 85160).

  • BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

    Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung -

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Nach der Rechtsprechung des 3. Senats (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558) ist das Merkmal der Erforderlichkeit der Behandlung im Krankenhaus dagegen nicht "abstrakt", bezogen auf den festgestellten medizinischen Bedarf, sondern "konkret", bezogen auf die speziellen Versorgungsbedürfnisse des Versicherten, zu verstehen.

    Der Dissens wird dadurch vertieft, dass der 3. Senat auch die Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes, also die Frage, ob die Grenzen einer fachgerechten Beurteilung eingehalten wurden, nicht von Amts wegen überprüft, sondern sie als gegeben unterstellt, solange die Krankenkasse diesbezüglich keine substantiierten Einwendungen erhebt (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4 RdNr 21; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558, 560; siehe dazu auch die Anmerkung von Weddehage, KH 2006, 49, 50).

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

    Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung -

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Fest steht nach dem Wortlaut nur, dass der Aufenthalt im Krankenhaus einem Behandlungszweck dienen muss und die Krankenkasse deshalb nicht leistungspflichtig ist, wenn der Patient aktuell keiner ärztlichen Behandlung (mehr) bedarf, sondern aus anderen Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, Pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, im Krankenhaus behalten oder dort untergebracht wird (ständige Rechtsprechung des BSG; siehe zuletzt BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 RdNr 13 mwN; zum früheren Recht der RVO: BSGE 47, 83, 85 f = SozR 2200 § 216 Nr. 2 S 3 f; BSGE 59, 116 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 22 S 32 f und Nr. 28 S 41 ff).

    An dieser Rechtsprechung hatte er nach der Umwandlung der Krankenhauspflege in eine zeitlich unbegrenzt zu gewährende Pflichtleistung durch das Gesetz zur Verbesserung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (KVLG) vom 19. Dezember 1973 (BGBl I 1925) in zahlreichen weiteren Entscheidungen festgehalten (exemplarisch: BSGE 47, 83, 85 f = SozR 2200 § 216 Nr. 2 S 2 f; BSGE 49, 216, 217 = SozR 2200 § 184 Nr. 15 S 26; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27 S 38; SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 40 f; Urteil vom 3. Juli 1985 - 3 RK 17/84 - USK 85160).

  • BSG, 12.12.1979 - 3 RK 13/79

    Krankenhausaufenthalt - Kostenübernahme durch die Krankenkasse - Geeigneter

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    An dieser Rechtsprechung hatte er nach der Umwandlung der Krankenhauspflege in eine zeitlich unbegrenzt zu gewährende Pflichtleistung durch das Gesetz zur Verbesserung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (KVLG) vom 19. Dezember 1973 (BGBl I 1925) in zahlreichen weiteren Entscheidungen festgehalten (exemplarisch: BSGE 47, 83, 85 f = SozR 2200 § 216 Nr. 2 S 2 f; BSGE 49, 216, 217 = SozR 2200 § 184 Nr. 15 S 26; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27 S 38; SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 40 f; Urteil vom 3. Juli 1985 - 3 RK 17/84 - USK 85160).

    In dem Urteil vom 12. Dezember 1979 (BSGE 49, 216 = SozR 2200 § 184 Nr. 15) hatte er seine Rechtsprechung zusammengefasst und bekräftigt, dass soziale Erwägungen allgemeiner Art oder familiäre Umstände einen Anspruch auf Krankenhauspflege gegen den Träger der GKV nicht begründen können, die stationäre Behandlung vielmehr allein aus medizinischen Gründen notwendig sein muss.

  • BSG, 07.07.2005 - B 3 KR 40/04 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlungsverpflichtung für Behandlungskosten -

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Nach der Rechtsprechung des 3. Senats (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558) ist das Merkmal der Erforderlichkeit der Behandlung im Krankenhaus dagegen nicht "abstrakt", bezogen auf den festgestellten medizinischen Bedarf, sondern "konkret", bezogen auf die speziellen Versorgungsbedürfnisse des Versicherten, zu verstehen.

    Der Dissens wird dadurch vertieft, dass der 3. Senat auch die Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes, also die Frage, ob die Grenzen einer fachgerechten Beurteilung eingehalten wurden, nicht von Amts wegen überprüft, sondern sie als gegeben unterstellt, solange die Krankenkasse diesbezüglich keine substantiierten Einwendungen erhebt (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4 RdNr 21; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558, 560; siehe dazu auch die Anmerkung von Weddehage, KH 2006, 49, 50).

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Aus der Gesetzesbegründung, die der 1. Senat in seinem Vorlagebeschluss vom 7. November 2006 ausführlich wiedergegeben hat, ist ersichtlich, dass der bestehende Rechtszustand beibehalten, jedoch der Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung verdeutlicht werden sollte (BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 des Entwurfs).
  • BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

    Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Das BSG hat mehrfach entschieden, dass es dem behandelnden Arzt nicht angelastet werden kann, wenn er aufgrund einer für ihn nicht erkennbaren Irreführung oder Fehlinformation Behandlungsmaßnahmen einleitet, die sich später als unnötig herausstellen (vgl SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 - Krankenhauswanderer; SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 - unbegründeter Krankheitsverdacht).
  • BSG, 11.10.1988 - 8 RK 20/87

    Stationäre Krankenhausbehandlung - Bewilligung - Kassenärztliche Verordnung -

    Auszug aus BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
    Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f; BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f; Urteil des BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des 3. Senats vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).
  • BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

    Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung -

  • BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

    Überprüfung der Notwendigkeit einer geplanten Zahnersatz-Maßnahmen durch die

  • BSG, 16.11.1984 - 8 RK 33/84
  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter

  • BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

    Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines

  • BSG, 27.08.1968 - 3 RK 27/65

    Ersatzansprüche des Sozialhilfeträgers - Leistungsbereitschaft der Krankenkasse -

  • BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren

  • BSG, 09.12.1997 - 1 RK 23/95

    Mehraufwendungen für Diät- oder Krankenkost

  • BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96

    Systemversagen, das die Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherungsträgers

  • BSG, 18.11.1969 - 3 RK 24/68
  • BSG, 25.06.2002 - B 1 KR 22/01 R

    Krankenversicherung - Anspruch - Haushaltshilfe - ambulante Behandlung im

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

    Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht

  • BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R

    Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung -

  • BSG, 03.07.1985 - 3 RK 17/84
  • BSG, 23.04.1996 - 1 RK 20/95

    Krankenhausbehandlung als Sachleistung in der Krankenversicherung

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

    Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

    Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Eine Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ist dem Gesetz fremd (vgl BSG GS, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 27 ff).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 21).
  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

    Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war (vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff, 27 ff) .

    Solche Zweifel muss eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll, weil das Behandlungsziel mit den ambulanten Möglichkeiten nicht erreicht werden konnte (BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff) .

    Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18) .

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