Für die Beantwortung dieser Frage ist vorab daran zu erinnern, dass medizinische Tätigkeiten nach ständiger Rechtsprechung unter Artikel 50 EG fallen, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einer oder außerhalb einer Krankenanstalt erbracht wird (vgl. u. a. Urteile vom 12. Juli 2001 in den Rechtssachen C-368/98, Vanbraekel u. a., Slg. 2001, I-5363, Randnr. 41, Smits und Peerbooms, Randnr. 53, und vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache C-385/99, Müller-Fauré und Van Riet, Slg. 2003, I-4509, Randnr. 38).

Außerdem ist zwar unstreitig, dass das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihres Systems der sozialen Sicherheit unberührt lässt und dass in Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene das Recht jedes Mitgliedstaats bestimmt, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der sozialen Sicherheit gewährt werden; gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Gemeinschaftsrecht beachten (vgl. u. a. Urteile Smits und Peerbooms, Randnrn. 44 bis 46, sowie Müller-Fauré und Van Riet, Randnr. 100 und die dort zitierte Rechtsprechung).

So hat der Gerichtshof insbesondere entschieden, dass Artikel 49 EG der Anwendung jeder nationalen Regelung, die die Erstattung von in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Krankheitskosten von einem System der vorherigen Genehmigung abhängig macht, entgegensteht, wenn sich zeigt, dass ein solches System die Sozialversicherten davon abschreckt oder sie sogar daran hindert, sich an Erbringer medizinischer Dienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat als dem Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit zu wenden, es sei denn, dass die sich daraus ergebende Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs in Anbetracht einer der nach dem EG-Vertrag zulässigen Ausnahmen gerechtfertigt ist (vgl. in diesem Sinne Urteile Kohll, Randnrn. 33 bis 36, Smits und Peerbooms, Randnrn. 62, 69 und 71, sowie Müller-Fauré und Van Riet, Randnrn. 44 und 45).

Nach ständiger Rechtsprechung muss in dieser Hinsicht gewährleistet sein, dass Maßnahmen, die mit einer im Vertrag vorgesehenen Ausnahme wie im Übrigen mit einem zwingenden Grund des Allgemeininteresses gerechtfertigt werden, nicht über das hinausgehen, was zu diesem Zweck objektiv notwendig ist, und dass das gleiche Ergebnis nicht durch weniger einschneidende Regelungen erreicht werden kann (vgl. Urteil Müller-Fauré und Van Riet, Randnr. 68 und die dort zitierte Rechtsprechung).

In dieser Hinsicht ist festzustellen, dass weder die dem Gerichtshof von dem vorlegenden Gericht übersandten Akten noch die beim Gerichtshof eingereichten Erklärungen konkrete Anhaltspunkte zur Stützung des Vorbringens enthalten, dass § 13 Absatz 3 Nr. 1 BhV erforderlich sei, um einen bestimmten Umfang der Versorgung und eine bestimmte medizinische Kompetenz aufrechtzuerhalten, die für den Schutz der öffentlichen Gesundheit unabdingbar seien (vgl. entsprechend Urteil Müller-Fauré und Van Riet, Randnr. 70).

In Bezug auf die Rechtfertigung, die auf die Notwendigkeit gestützt wird, eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit zu vermeiden, ist festzustellen, dass vor dem Gerichtshof kein konkretes Argument zur Stützung der Behauptung vorgetragen wurde, dass § 13 Absatz 3 Nr. 1 BhV zu diesem Zweck erforderlich sei (vgl. entsprechend Urteil Müller-Fauré und Van Riet, Randnr. 93).

Außerdem ist es allein Sache der Mitgliedstaaten, den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten zu bestimmen (Urteil Müller-Fauré und Van Riet, Randnr. 98).

Eine solche Begrenzung, die, wie die Kommission vorgetragen hat, mit der Erwägung gerechtfertigt werden kann, dass sich die vom Staat zu tragenden Kosten auf das medizinisch Notwendige beschränken müssen, beruht auf einem objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriterium (Urteil Müller-Fauré und Van Riet, Randnr. 107).

Nachdem der EuGH unter Bezugnahme auf sein Urteil vom 13. Mai 2003 in der Sache C-385/99 - Müller-Fauré und van Riet (EuGHE 2003, I-4509 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1) den Senat um Stellungnahme gebeten hatte, ob er sein Ersuchen um Vorabentscheidung aufrechterhält, hat der Senat diesen Beschluss am 18. Mai 2004 aufgehoben.

Nach der neueren Rechtsprechung des EuGH gilt das Verbot der Diskriminierung von im EU-Ausland angebotenen Gesundheitsleistungen grundsätzlich auch für Krankenversicherungssysteme, die - wie die deutsche gesetzliche Krankenversicherung - dem Sachleistungsprinzip folgen; lediglich für die Krankenhausbehandlung gelten Besonderheiten (vgl die Urteile Smits/Peerbooms vom 12. Juli 2001, EuGHE 2001, I-5473 RdNr 54 f, 76 ff = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 6 S 25 f, 29 ff sowie Müller-Fauré/van Riet vom 13. Mai 2003, EuGHE 2003, I-4509 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 39, 76 ff, 93 ff - jeweils zum niederländischen Sachleistungssystem).

Eine Auslegung nationaler krankenversicherungsrechtlicher Regelungen, die bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Anbieter von medizinischen Sach- und Dienstleistungen führt, ist mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar, weil die im EU-Ausland ansässigen Leistungserbringer solche Leistungen mangels der erforderlichen Sonderrechtsbeziehung zu den Kostenträgern typischerweise nicht anbieten können; Genehmigungsvorbehalte für die Inanspruchnahme ambulanter Krankenbehandlung im Ausland sind selbst dann europarechtswidrig, wenn sie in gleicher Weise für die Behandlung durch außervertragliche Leistungserbringer im Inland gelten (vgl Urteil Müller-Fauré/ van Riet EuGHE 2003, I-4509 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 15 f, 87).

Denn die europäische Dienstleistungsfreiheit setzt das nationale Recht nur insoweit außer Kraft, als es gegen das Diskriminierungsverbot verstößt; Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs gelten dagegen uneingeschränkt, wenn und solange sie nicht diskriminierend wirken (vgl Urteile Müller-Fauré/ van Riet EuGHE 2003, I-4509 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 97 f, 106 f; Leichtle vom 18. März 2004 - C-8/02 RdNr 48 ff).

Diese Überlegung bestätigt der EuGH durch den Hinweis, dass die finanziellen Auswirkungen der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme ambulanter Krankenpflegeleistungen nicht geeignet sind, das jeweilige nationale Krankenversicherungssystem aus dem Gleichgewicht zu bringen (vgl Urteil Müller-Fauré/ van Riet EuGHE 2003, I-4509 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 95 ff); damit gibt er zu erkennen, dass er eine gänzlich kostenneutrale Verwirklichung der Dienstleistungsfreiheit weder erwartet noch für geboten hält (vgl auch für die ab 1. Januar 2004 geltende Rechtslage: BT-Drucks 15/1525 S 100 zu § 85 Abs. 2 Satz 8 SGB V).

(16)  - Urteile vom 12. Juli 2001, Smits und Peerbooms (C-157/99, Slg. 2001, I-5473, Randnr. 53), vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C-385/99, Slg. 2003, I-4509, Randnr. 38), sowie Vanbraekel u. a., Randnr. 41, Inizan, Randnr. 16, und Watts, Randnr. 86.

(18)  - Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 55, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 39.

(19)  - Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 103, und Watts, Randnrn.

44 bis 46, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 100, Inizan, Randnr. 17, und Watts, Randnr. 92.

(32)  - Urteile Kohll, Randnr. 41, Smits und Peerbooms, Randnr. 72, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 73, und Watts, Randnr. 103.

(33)  - Urteile Kohll, Randnr. 50, Smits und Peerbooms, Randnr. 73, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 67, und Watts, Randnr. 104.

(34)  - Urteile Kohll, Randnr. 51, Smits und Peerbooms, Randnr. 74, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 67, und Watts, Randnr. 105.

76 bis 80, Müller-Fauré und van Riet, Randnrn.

Nach der neueren Rechtsprechung des EuGH gilt das Verbot der Diskriminierung von im EU-Ausland angebotenen Gesundheitsleistungen grundsätzlich auch für Krankenversicherungssysteme, die - wie die deutsche gesetzliche Krankenversicherung - dem Sachleistungsprinzip folgen und daher eine Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer enthalten; lediglich für die Krankenhausbehandlung gelten Besonderheiten (vgl die Urteile Smits/Peerbooms vom 12. Juli 2001, EuGHE 2001, I-5473 RdNr 54 f, 76 ff = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 6 S 25 f, 29 ff sowie Müller-Fauré/van Riet vom 13. Mai 2003, EuGHE 2003, I-4509 RdNr 76 ff, 93 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 103 ff, 123 ff - jeweils zum niederländischen Sachleistungssystem).

Eine Auslegung nationaler krankenversicherungsrechtlicher Regelungen, die bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Anbieter von medizinischen Sach- und Dienstleistungen führt, ist mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar, weil die im EU-Ausland ansässigen Leistungserbringer solche Leistungen mangels der erforderlichen Sonderrechtsbeziehung zu den Kostenträgern typischerweise nicht anbieten können; Genehmigungsvorbehalte für die Inanspruchnahme ambulanter Krankenbehandlung im Ausland sind selbst dann europarechtswidrig, wenn sie in gleicher Weise für die Behandlung durch außervertragliche Leistungserbringer im Inland gelten (vgl Urteil Müller-Fauré/ van Riet EuGHE 2003, I-4509 RdNr 100 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 131 ff).

Denn die europäische Dienstleistungsfreiheit setzt das nationale Recht nur insoweit außer Kraft, als es gegen das Diskriminierungsverbot verstößt; Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs gelten dagegen uneingeschränkt, wenn und solange sie nicht diskriminierend wirken (vgl Urteile Müller-Fauré/ van Riet, EuGHE 2003, I-4509 RdNr 98, 106 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 128, 137; Leichtle vom 18. März 2004 - C-8/02 RdNr 48 ff).

Nach dem Urteil des EuGH vom 13. Mai 2003 (Müller-Fauré/van Riet, EuGHE 2003, I-4509 RdNr 106 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 137) kann die Übernahme von Krankheitskosten in einem anderen Mitgliedstaat nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert.

Nach der Rechtsprechung des EuGH steht die Dienstleistungsfreiheit Beschränkungen des Krankenversicherungsanspruchs nicht entgegen, die dem öffentlichen Gesundheitsschutz dienen (Urteil Müller-Fauré/van Riet, EuGHE 2003, I-4509 RdNr 67 f = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 92 f mwN).

44 bis 46, vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet, C-385/99, Slg. 2003, I-4509, Randnr. 100, vom 16. Mai 2006, Watts, C-372/04, Slg. 2006, I-4325, Randnr. 92, und vom 5. Oktober 2010, Elchinov, C-173/09, Slg. 2010, I-0000, Randnr. 40).

Nach ständiger Rechtsprechung fallen entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr (vgl. u. a. Urteile Kohll, Randnr. 29, und Elchinov, Randnr. 36), ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einem Krankenhaus oder außerhalb eines solchen erbracht wird (Urteile vom 12. Juli 2001, Vanbraekel u. a., C-368/98, Slg. 2001, I-5363, Randnr. 41, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 38, Watts, Randnr. 86, und vom 5. Oktober 2010, Kommission/Frankreich, C-512/08, Slg. 2010, I-0000, Randnr. 30).

Ferner schließt der Umstand, dass eine nationale Regelung zum Bereich der sozialen Sicherheit gehört und darüber hinaus für die Krankenversicherung Sachleistungen und keine Erstattung vorsieht, medizinische Behandlungen nicht vom Geltungsbereich dieser Grundfreiheit aus (vgl. in diesem Sinne Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 103, Watts, Randnr. 89, und Kommission/Spanien, Randnr. 47).

Jedoch dürfte die Vorstellung grundsätzlich illusorisch sein, dass viele Leistungserbringer in den anderen Mitgliedstaaten einen Anlass sehen sollten, vertragliche Vereinbarungen mit den betreffenden Krankenkassen zu schließen, da ihre Aussichten, dass sich diesen Kassen angeschlossene Patienten an sie wenden, zufallsbedingt und beschränkt bleiben (vgl. in diesem Sinne Urteil Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 43).

Der Gerichtshof hat insoweit zum einen anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG zählen kann, soweit dieses Ziel zur Erreichung eines hohen Niveaus des Gesundheitsschutzes beiträgt (Urteile Kohll, Randnr. 50, Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 67 und 71, und Watts, Randnr. 104), und zum anderen, dass eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen kann, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (Urteile Kohll, Randnrn. 41, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 73, Watts, Randnr. 103, und Elchinov, Randnr. 42).

Zudem müssen bereits im Rahmen der Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. L 149, S. 2), diejenigen Mitgliedstaaten, die ein Sachleistungssystem oder sogar einen nationalen Gesundheitsdienst errichtet haben, Mechanismen der nachträglichen Erstattung der Kosten für eine in einem anderen Mitgliedstaat als dem zuständigen durchgeführte Behandlung vorsehen (Urteil Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 105).

Insoweit ist der zuständige Mitgliedstaat, der über ein Sachleistungssystem verfügt, durch nichts daran gehindert, die Erstattungsbeträge festzusetzen, auf die die Patienten, die in einem anderen Mitgliedstaat versorgt wurden, Anspruch haben, soweit diese Beträge auf objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriterien beruhen (Urteil Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 107).

Wie die Kommission in ihrer Klageschrift selbst bemerkt hat, hat der Gerichtshof hierzu entschieden, dass die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der sozialen Sicherheit, für deren Festlegung die Mitgliedstaaten ebenso zuständig sind wie für die Bestimmung des Umfangs der von der Sozialversicherung garantierten Deckung, dem Versicherten bei einer Versorgung in einem anderen Mitgliedstaat als dem der Versicherungszugehörigkeit entgegengehalten werden können, soweit sie weder diskriminierend sind noch die Freizügigkeit behindern (vgl. in diesem Sinne Urteil Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 106).

Ohne dass der vorliegende Fall Anlass bietet, insoweit Einzelheiten zu klären, gilt das Verbot der Diskriminierung im Zusammenhang mit der Ausübung europarechtlicher Grundfreiheiten - wie inzwischen der EuGH entschieden hat - grundsätzlich auch, soweit es die Erbringung von Sach- und Dienstleistungen in einem Sachleistungssystem anbelangt (…vgl Urteile vom 12. Juli 2001 - C-157/99 - Smits/Peerbooms, EuGHE 2001, I-5473 RdNr 54 f = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 6 sowie vom 13. Mai 2003 - C-385/99 - Müller-Fauré/van Riet, EuGHE 2003, I-4509 RdNr 39 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1).

Dies steht in Einklang mit dem Umstand, dass sich das Recht auf freie Inanspruchnahme grenzüberschreitender Krankenversicherungsleistungen nach der Rechtsprechung des EuGH regelmäßig nur auf den im Inland geltenden Leistungsumfang bezieht (vgl EuGHE 2003, I-4509 RdNr 106 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 - Müller-Fauré/van Riet).

Ein solches Erfordernis könne zwar durch Planungsziele zum Zweck der sozialen Absicherung von in einem anderen Mitgliedstaat vorgesehenen Krankenhausbehandlungen gerechtfertigt sein, sei dagegen im Bereich der Behandlungen außerhalb von Krankenhäusern nicht gerechtfertigt, wie der Gerichtshof in den Urteilen vom 28. April 1998, Kohll (C-158/96, Slg. 1998, I-1931), und vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C-385/99, Slg. 2003, I-4509), entschieden habe.

Diese Mitgliedstaaten machen geltend, die Rechtsprechung des Gerichtshofs, nach der eine Maßnahme der vorherigen Genehmigung für die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Krankenhausbehandlungen durch die zuständige Einrichtung unter Berufung auf Ziele der globalen Planung zulässig sei (vgl. Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 67 und 77 bis 80, sowie vom 16. Mai 2006, Watts, C-372/04, Slg. 2006, I-4325, Randnrn. 104 und 108 bis 111), sei auf Fälle medizinischer Leistungen, die den Einsatz medizinischer Großgeräte außerhalb von Krankenhaus-Infrastrukturen erforderten, im Hinblick auf die sehr hohen Kosten dieser Geräte sowie ihre Auswirkungen auf den Haushalt der Systeme der sozialen Sicherheit übertragbar.

Es stellt daher sowohl für diese Versicherten als auch für die Leistungserbringer eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar (vgl. in diesem Sinne Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 44 und 103, und Watts, Randnr. 98).

Zur objektiven Rechtfertigung einer solchen Beschränkung ist darauf hinzuweisen, dass der Gerichtshof wiederholt entschieden hat, dass Zwänge einer Planung, die zum einen im betreffenden Mitgliedstaat gewährleisten soll, dass ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Versorgung ständig ausreichend zugänglich ist, und zum anderen dazu beitragen soll, die Kosten zu beherrschen und, so weit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern, es rechtfertigen können, die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat vorgesehene Behandlungen durch den zuständigen Träger dem Erfordernis einer vorherigen Genehmigung zu unterwerfen (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 12. Juli 2001, Smits und Peerbooms, C-157/99, Slg. 2001, I-5473, Randnrn. 76 bis 81, Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 76 bis 81, und Watts, Randnrn. 108 bis 110).

Angesichts dieser Gefahren für die Organisation der öffentlichen Gesundheitspolitik und für das finanzielle Gleichgewicht des Systems der sozialen Sicherheit stellt das Erfordernis, das darin besteht, die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß der in seinem Mitgliedstaat geltenden Deckungsregelung für eine geplante Behandlung außerhalb eines Krankenhauses in einem anderen Mitgliedstaat, die den Einsatz von in Art. R. 6122-26 des Code de la santé publique aufgeführten medizinischen Großgeräten erfordert, abgesehen von besonderen Situationen, wie sie in Randnr. 27 des vorliegenden Urteils genannt sind, von einer vorherigen Genehmigung durch diesen Träger abhängig zu machen, beim gegenwärtigen Stand des Unionsrechts eine gerechtfertigte Einschränkung dar (vgl. entsprechend Urteil Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 81).

Ein derartiges Genehmigungssystem muss außerdem auf einem leicht zugänglichen Verfahren beruhen und geeignet sein, den Betroffenen zu garantieren, dass ihr Antrag innerhalb angemessener Frist sowie objektiv und unparteiisch behandelt wird, wobei eine Versagung der Genehmigung im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens anfechtbar sein muss (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 90, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 85, sowie Watts, Randnr. 116).