Rechtsprechung
| LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13 |
Volltextveröffentlichungen (5)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung; Unaufschiebbarkeit einer Leistung; Kausalzusammenhang zwischen Entscheidung der Krankenkasse und Selbstbeschaffung
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
SGB V § 13 Abs. 3
Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung - datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (2)
- wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)
Kein Anspruch auf Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlung bei Aufschiebbarkeit der Leistung
- rechtsportal.de (Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Hamburg, 08.08.2013 - S 25 KR 616/11
- LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13
- BSG, 28.04.2015 - B 1 KR 20/15 B
Wird zitiert von ... (2) Neu Zitiert selbst (5)
- BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …
Auszug aus LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13
Bei der streitigen Behandlung handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (vgl. BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG…, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).
Grundsätzlich wird zwar bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen als Zäsur gesehen und die Kostenerstattung nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden; für spätere Leistungen wird der erforderliche Kausalzusammenhang dagegen bejaht (vgl. BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).
- BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96
Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung
Auszug aus LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13
An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 15;… Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). - BSG, 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B
Krankenversicherung - Kostenerstattung - vorherige Entscheidung der Krankenkasse …
Auszug aus LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13
Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl. BSG, Beschluss vom 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B; BSG…, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 15). - BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R
Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …
Auszug aus LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13
Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl. BSG, Beschluss vom 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B; BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 15). - BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …
Auszug aus LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 141/13
War mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen bereits endgültig festgelegt, fehlt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt (vgl. BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6).
- BSG, 28.04.2015 - B 1 KR 20/15 B
Kostenerstattung für kieferorthopädische Leistungen; Verletzung der …
L 1 KR 141/13 (LSG Hamburg). - LSG Berlin-Brandenburg, 14.07.2015 - L 1 KR 208/15
Anordnung der aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs
Der Senat hält insoweit an seiner Rechtsprechung fest, dass der innere Tatbestand des Vorsatzes bezogen auf die konkreten Verhältnisse und den konkreten Beitragsschuldner festgestellt werden muss (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 18. Februar 2014 - L 1 KR 361/13 B ER, Urteil vom 20. September 2013 - L 1 KR 126/11, Beschluss v. 13. November 2012 - L 1 KR 350/12 B ER - juris Rn 12 und Beschluss v. 29. Juli 2014 - L 1 KR 141/13 B ER).
Rechtsprechung
| LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13 |
Volltextveröffentlichung
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
Verfahrensgang
- SG Oldenburg, 26.02.2013 - S 62 KR 303/10
- LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (11)
- BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98
"Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Es kann hier dahinstehen, ob Dr. O. die Vorgaben nach dem Arzneimittelgesetz beachtet hat (vgl. dazu die Gutachten des MDK vom 7. Juni 2010 und 23. September 2011), denn jedenfalls bestand ein Primärleistungsanspruch des Versicherten auch nicht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für eine neue Behandlungsmethode in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung (BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 = BVerfGE 115, 25 = SozR 2-2500 § 27 Nr. 5).Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2006 - 1 BvR 347/98, Beschluss vom 6. Februar 2007 - 1 BvR 3101/06) ist eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, dass eine neue ärztliche Behandlungsmethode ausgeschlossen ist, weil der GBA diese nicht anerkannt hat, dann grundgesetzwidrig, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:.
- BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R
Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 m.w.N.).Danach muss das konkrete Behandlungsziel geklärt, die Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt, eine Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt und die Behandlung ausreichend dokumentiert werden (…vgl. BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R Rdnr. 49 = BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4; vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R Rdnr. 25 = BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).
- BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R
Krankenversicherung - Kostenerstattungsansprüche - vorrangiger Übergang auf …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V im Rechtssinne auf "laufende" Geldleistungen gerichtet, wenn er - wie im vorliegenden Fall - über mehrere Zeitabschnitte selbst beschaffte Leistungen betrifft (vgl. BSG…, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 1/06 R Rdnr. 10 ff. = BSG SozR 2500 § 31 Nr. 5; BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R Rdnr. 11 = BSGE 111, 137).Die Krankenkassen sind deshalb auch nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung des Versicherten oder der behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R Rdnr. 16).
- BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 48/06 B
Eröffnung des Zugangs zum Revisionsgericht, Suspendierung von Ausschlussfristen …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Es geht nicht um jede Verbesserung der subjektiven Lebensqualität (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/06 R = SozR 4-2500 § 106 Rdnr. 30 Rdnr. 33 ff.). - BVerfG, 26.02.2013 - 1 BvR 2045/12
Zum Umfang der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Das BVerfG hat in einem Kammerbeschluss vom 26. Februar 2013 = 1 BvR 2045/12 = NZS 2013, deutlich gemacht, dass es einer besonderen Rechtfertigung für Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip bedürfe, wenn dem der Versicherungspflicht unterworfenen Versicherten Leistungen für die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung durch gesetzliche Bestimmungen oder durch deren fachgerichtliche Auslegung und Anwendung vorenthalten werden. - BVerfG, 29.11.2007 - 1 BvR 2496/07
Verfassungsmäßigkeit der Ablehnung der Kostenübernahme für eine …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Ob die Rechtsprechung des BVerfG auch in den Fällen heranzuziehen ist, in welchen eine neue Behandlungsmethode bereits ausdrücklich vom GBA ausgeschlossen wurde, war in der Vergangenheit umstritten (offengelassener BVerfG, Beschluss vom 29. November 2007 - 1 BvR 2496/07 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 17 Rdnr. 34). - BVerfG, 06.02.2007 - 1 BvR 3101/06
Verletzung des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz iSv Art 19 Abs 4 S 1 GG …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2006 - 1 BvR 347/98, Beschluss vom 6. Februar 2007 - 1 BvR 3101/06) ist eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, dass eine neue ärztliche Behandlungsmethode ausgeschlossen ist, weil der GBA diese nicht anerkannt hat, dann grundgesetzwidrig, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:. - BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Danach muss das konkrete Behandlungsziel geklärt, die Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt, eine Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt und die Behandlung ausreichend dokumentiert werden (vgl. BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R Rdnr. 49 = BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4;… vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R Rdnr. 25 = BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12). - BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R
Krankenversicherung - Tod des Versicherten nach dem 1. 1. 2002 - Übergang der …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
Nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V im Rechtssinne auf "laufende" Geldleistungen gerichtet, wenn er - wie im vorliegenden Fall - über mehrere Zeitabschnitte selbst beschaffte Leistungen betrifft (vgl. BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 1/06 R Rdnr. 10 ff. = BSG SozR 2500 § 31 Nr. 5; BSG…, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R Rdnr. 11 = BSGE 111, 137). - BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R
Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 141/13
"Neu" ist eine Methode, wenn sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung in dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) enthalten ist (BSG, Urteil vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 15/08 R = SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 Rdnr. 11 m.w.N.). - BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R
Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …