Volltextveröffentlichungen (8)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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  Vertragsarztangelegenheiten

 
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Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (25)

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  erzielt worden sind (u.v.a. BSG, Urteil vom 05.11.1997 - 6 Rka 1/97 - sowie Senatsurteile vom 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96 - vom 13.05.1998 - L 11 KA 14/98 -, zuletzt vom 24.11.2010 - L 11 KA 74/08 -).

  Gelingt der erforderliche Nachweis nicht, geht dies zu Lasten des Arztes (BSG, Urteil vom 05.11.1997 - 6 Rka 1/97 -).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 23/10

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten des SG Düsseldorf S 14 (7) KA 12/07, S 14 (7) KA 13/07 und S 2 KA 158/08 (= L 11 KA 23/10 Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) betreffend SSB-Regresse für die Quartale II und III/2005) sowie die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

  Sie verweist (s. dazu ihr Vorbringen im Rechtsstreit L 11 KA 23/10 LSG NRW) nämlich lediglich pauschal darauf, dass sie durch ihre Behandlung weitere Kosten bzw. Krankenhausbehandlungskosten eingespart hätte.

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -).

• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (BSG, Urteil vom 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 -).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Dies gilt bei Regressen aufgrund von Einzelfallprüfungen, wenn schon die Verordnungsfähigkeit fehlt, ebenso wie bei statistischen Durchschnittsprüfungen (Urteile des BSG vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.11.2010 - L 11 KA 28/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10

  Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass gerade Schmerzmittel, die die Klägerin mit in den Vordergrund stellt, nur im Rahmen der Nr. IV.7 Buchst. g ("schmerzstillende, krampflösende und beruhigende Mittel") der ab 01.10.2005 geltenden SSB-Vereinbarung (s.o.), also als SSB nur als "Arzneimittel zur Sofortanwendung im Notfall" zu verordnen sind (vgl. dazu u.a. Senatsurteil vom 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …
• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.05.1998 - L 11 KA 14/98
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2018 - L 11 KA 17/16

  Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung

  Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - Senat, Urteil vom 18.05.2011 - L 11 KA 11/10 -).

  Seiner Mitwirkungspflicht hat der Vertrags(zahn)arzt grundsätzlich bereits im Verwaltungsverfahren zu genügen; er erfüllt sie nur dann, wenn er konkret darlegt, bei welchem der von ihm behandelten Patienten, aufgrund welcher Erkrankungen welcher Mehraufwand erforderlich gewesen ist (vgl. zum Ganzen: Senat, Urteil vom 18.05.2011 - L 11 KA 11/10 -).

  Somit muss all das als Vergleichsumstand unberücksichtigt bleiben, was die Patientenzahl betrifft (vgl. Senat, Urteil vom 18.05.2011 - 11 KA 11/10 - Beschluss vom 17.07.1996 - L 11 Ka 55/96 -).

  Das begründet den Anscheinsbeweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise, den der Kläger gerade zu widerlegen hat (Senat, Urteil vom 18.05.2011 - L 11 KA 11/10 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 47/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Es muss festgestellt werden, durch welche vermehrten Leistungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (u.v.a. BSG, Urteil vom 05.11.1997 - 6 Rka 1/97 - sowie Urteile des Senats vom 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96 -, vom 13.05.1998 - L 11 KA 14/98 -, vom 24.11.2010 - L 11 KA 74/08 - und zuletzt vom 18.05.2011 - L 11 KA 11/10 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2014 - L 11 KA 89/12
  Der Kläger hätte nämlich konkret darlegen müssen, - bei welchem der von ihm behandelten Patienten, - aufgrund welcher Erkrankung im Einzelnen - welcher Mehraufwand erforderlich war (Senat, Urteil vom 18.05.2011 - L 11 KA 11/10 - ).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2014 - L 11 KA 46/14
  Der Kläger hätte nämlich konkret darlegen müssen, - bei welchem der von ihm behandelten Patienten, - aufgrund welcher Erkrankung im Einzelnen - welcher Mehraufwand erforderlich war (Senat, Urteil vom 18.05.2011 - L 11 KA 11/10 - ).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 23/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten des SG Düsseldorf S 14 (7) KA 12/07, S 14 (7) KA 13/07 und S 2 KA 159/08 (= L 11 KA 11/10 Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) betreffend SSB-Regresse für die Quartale IV/2005 und I/2006) sowie die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.