Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de

  Krankenversicherung - Kostenerstattung einer adjuvanten Immuntherapie eines Mammakarzinoms mit dendritischen Zellen

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

 
• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

  Kostenerstattungsanspruch bei Therapieabbruch

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Der danach in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…vgl BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).

  Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (…ständige Rechtsprechung des BSG, vgl SozR 3-2500 § 13 Nr. 15;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12).

  Dieses Verfahren ist entgegen früherer Andeutung (…vgl BSG SozR 3-2500 § 34 Nr. 2) auch zu fordern in Fällen, in denen von vornherein feststand, dass eine durch Gesetz oder Verordnung von der Versorgung ausgeschlossene Sachleistung verweigert werden würde und sich der Versicherte dadurch gezwungen gesehen hat, die Leistung selbst zu beschaffen (vgl jetzt eingehend BSGE 98, 26 unter Hinweis auf die - hier nicht einschlägige - Besonderheit der Verschreibung nicht zum Leistungskatalog gehörender Arzneimittelverordnungen auf Privatrezept).

• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Der danach in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…vgl BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSG, Urteil vom 7. November 2006, B 1 KR 24/06 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 mwN).

  Schließlich liegen keine Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung vor (…BVerfG SozR 4 - 2500 § 27 Nr. 5; BSG SozR 4 - 2500 § 27 Nr. 12).

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (BSG Urteil vom 17. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R, Breithaupt 2010, 914 mwN).

  Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (stRspr; vgl BSG Urteil vom 17. Dezember 2009, aaO).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.03.2010 - L 16 (11) KR 42/08

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Dort heißt es wörtlich: "Die weitere Betreuung der Patientin sowie die geplante dentritische Zelltherapie wird wie geplant von Dr. T. übernommen." Damit erweist sich die Entscheidung der Krankenkasse - gleichgültig welchen Inhalt sie hat und ob sie vor oder nach Beginn der Behandlung erfolgt - nicht als kausal für die der Versicherten entstandenen Kosten (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. März 2010 - L 16 (11) KR 42/08).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (…ständige Rechtsprechung des BSG, vgl SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12).
• BSG, 28.09.1993 - 1 RK 37/92

  Ausschluß von Hilfsmitteln - geringer Abgabepreis - elektrische Milchpumpe - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Dieses Verfahren ist entgegen früherer Andeutung (vgl BSG SozR 3-2500 § 34 Nr. 2) auch zu fordern in Fällen, in denen von vornherein feststand, dass eine durch Gesetz oder Verordnung von der Versorgung ausgeschlossene Sachleistung verweigert werden würde und sich der Versicherte dadurch gezwungen gesehen hat, die Leistung selbst zu beschaffen (vgl jetzt eingehend BSGE 98, 26 unter Hinweis auf die - hier nicht einschlägige - Besonderheit der Verschreibung nicht zum Leistungskatalog gehörender Arzneimittelverordnungen auf Privatrezept).
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Der danach in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Schließlich liegen keine Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung vor (BVerfG SozR 4 - 2500 § 27 Nr. 5;… BSG SozR 4 - 2500 § 27 Nr. 12).
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Weder ergeben sich angesichts der erheblichen Verbreitung des Krankheitsbildes Anhaltspunkte für einen Seltenheitsfall (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 mwN) noch für ein Systemversagen.
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10

  Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl SozR 3-2500 § 13 Nr. 15;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12).
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …

• LSG Baden-Württemberg, 21.02.2017 - L 11 KR 2090/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - keine Immuntherapie mit dendritischen …

  Gemessen daran ist die Immuntherapie mit dendritischen Zellen neu und als bislang nicht vom GBA empfohlene Methode zur Behandlung des Kolonkarzinoms damit grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl Senatsurteil vom 16.11.2010, L 11 KR 1871/10; LSG Schleswig-Holstein 12.01.2012, L 5 KR 49/10 und Hessisches LSG 28.03.2013, L 8 KR 68/13 ZVW; Senatsurteil vom 18.02.2014, L 11 KR 5016/12; zur privaten Krankenversicherung: OLG Oldenburg 16.12.2015, 5 U 82/15 und OLG Köln 11.03.2016, 20 U 178/14 alle juris).

  Ein solcher Fall des Systemversagens liegt schon deshalb nicht vor, weil das Verfahren vor dem Bundesausschuss antragsabhängig ist und ein entsprechender Antrag beim Bundesausschuss nicht gestellt worden (und offensichtlich auch nicht beabsichtigt) ist (vgl Senatsurteil vom 16.11.2010, aaO).

• LSG Baden-Württemberg, 18.02.2014 - L 11 KR 5016/12

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf eine additive Behandlung mit …

  Gemessen daran ist die Immuntherapie mit dendritischen Zellen neu und als bislang nicht vom GBA empfohlene Methode zur Behandlung des Pankreaskarzinoms damit grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (ebenso Senatsurteil vom 16.11.2010, L 11 KR 1871/10; Schleswig-Holsteinisches LSG 12.01.2012, L 5 KR 49/10 und Hessisches LSG 28.03.2013, L 8 KR 68/13 ZVW, alle juris).

  Ein solcher Fall des Systemversagens liegt schon deshalb nicht vor, weil das Verfahren vor dem Bundesausschuss antragsabhängig ist und ein entsprechender Antrag beim Bundesausschuss nicht gestellt worden (und offensichtlich auch nicht beabsichtigt) ist (vgl Senatsurteil vom 16.11.2010, aaO).

• LSG Baden-Württemberg, 23.06.2017 - L 4 KR 2954/15
  Gemessen daran ist die Therapie mit dendritischen Zellen neu und als bislang nicht vom GBA empfohlene Methode zur Behandlung des Pankreaskarzinom damit grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 18. Februar 2014 - L 11 KR 5016/12 - juris Rn. 25; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16. November 2010 - L 11 KR 1871/10 - juris, Rn. 34).

  Ein solcher Fall des Systemversagens liegt schon deshalb nicht vor, weil das Verfahren vor dem GBA antragsabhängig ist und ein entsprechender Antrag beim GBA nicht gestellt worden ist (vgl. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 18. Februar 2014 - L 11 KR 5016/12 - juris, Rn. 26; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16. November 2010 - L 11 KR 1871/10 - juris, Rn. 35).

 
• LSG Baden-Württemberg, 10.08.2018 - L 4 KR 3328/16

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Versorgung mit dem …

  Ein solcher Fall des Systemversagens liegt schon deshalb nicht vor, weil das Verfahren vor dem G-BA antragsabhängig ist und ein entsprechender Antrag beim G-BA nicht gestellt worden ist (vgl. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 18. Februar 2014 - L 11 KR 5016/12 - juris, Rn. 26; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16. November 2010 - L 11 KR 1871/10 - juris, Rn. 35).
• LSG Bayern, 09.11.2017 - L 4 KR 49/13

  Kostenerstattung einer Immuntherapie

  Die Beklagte hat ergänzend auf das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16.11.2010 (L 11 KR 1871/10) verwiesen.
• LSG Baden-Württemberg, 14.10.2013 - L 11 KR 715/13
  Fehlt der ursächliche Zusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, bedarf es keiner Entscheidung, ob der Ausschluss der Leistung aus materiellen Gründen rechtswidrig oder auch verfassungswidrig ist (vgl Senatsurteil vom 16.11.2010, L 11 KR 1871/10, juris).
• LSG Baden-Württemberg, 18.06.2013 - L 11 KR 3814/12
  Ist das Tatbestandsmerkmal der rechtswidrigen Ablehnung der begehrten Leistung zu verneinen, bedarf es keiner Entscheidung, ob der Ausschluss der Leistung aus materiellen Gründen rechtswidrig oder auch verfassungswidrig ist (zum Ganzen vgl auch Senatsurteil vom 16.11.2010, L 11 KR 1871/10, juris).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.03.2014 - L 16 KR 23/12
  Die insoweit zur Anwendung gelangte Therapie zähle daher unstreitig nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (Hinweis auf Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss v. 16.11.2010 - L 11 KR 1871/10).